Xpert MTB/RIF技术在不同类型淋巴结结核中的诊断价值

张国英， 何 芳， 夏 厦， 郭一迪， 徐卫平， 黄子慧

（南京中医药大学附属南京市中西医结合医院检验科，江苏 南京 210014）

淋巴结结核是因淋巴结被结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）感染所引起的一类肺外结核病[1]，在肺外结核中最为多见，占30%～40%[2-3]。临床上按其病变部位分为颈部淋巴结结核、腋窝淋巴结结核和腹股沟淋巴结结核，其中最为多见的是颈部淋巴结结核，占淋巴结结核的80%～90%[4]；按病理学分型，淋巴结结核分为干酪样型、增殖型和混合型[5]。日常诊断中，常因其受累部位较广与其他淋巴系统疾病相混淆[6]，导致误诊或漏诊，也给淋巴结结核的早期诊断带来了一定困难。

Xpert MTB/RIF技术是由美国Cepheid公司研发的一项基于MTB核酸扩增的全自动荧光定量聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）技术，可同时快速检测样本中的MTB，及其是否对利福平耐药，所需时间仅约2 h，且临床样本不需进行核酸提取等预处理，生物安全性高。目前，该技术已被广泛用于肺结核的诊断[7-8]，但在淋巴结结核这类肺外结核中的应用较少，针对不同类型淋巴结结核的研究则更罕见。本研究应用Xpert MTB/RIF技术对临床已确诊的不同类型淋巴结结核患者的样本进行检测，并与抗酸染色和γ干扰素释放试验（gammainterferon release assay，IGRA）等MTB常用实验室检测技术进行比较，以评价其在不同类型淋巴结结核中的诊断价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2018年12月南京中医药大学附属南京市中西医结合医院淋巴结结核患者235例（淋巴结结核组），其中男92例、女143例，年龄（44.6±17.6）岁，均经细针穿刺细胞学或对手术切除的病理组织进行病理学检查后确诊；按病变部位分为颈部淋巴结结核（172例）、腋窝淋巴结结核（51例）、腹股沟淋巴结结核（12例）；按病理学分型分为干酪样型（36例）、增殖型（41例）、混合型（158例）。另选取南京中医药大学附属南京市中西医结合医院非结核性淋巴结病变患者81例（对照组），其中男29例、女52例，年龄（39.6±16.5）岁，包括结节病患者13例、非结核淋巴结炎患者37例、恶性淋巴瘤患者21例、淋巴结转移癌患者10例，均经相关检查排除结核病。

1.2 仪器和试剂

Xpert MTB/RIF荧光定量PCR仪（美国Cepheid公司）及配套试剂。EVOLIS全自动酶免疫分析仪（美国伯乐公司）。IGRA定量检测试剂盒（北京万泰生物药业有限公司）。BSZGT116型全自动染色仪及其配套试剂（珠海贝索生物技术有限公司）。

1.3 检测方法

1.3.1 样本处理 （1）淋巴结组织样本。取患者手术时切除的淋巴结组织2～3枚，每枚黄豆大小，加入2.0 mL磷酸盐缓冲液，于无菌研钵中研磨后，获得均质混悬液，取0.7 mL混悬液置于无菌前处理管中，再加入1.4 mL样本处理液。（2）脓液。取1.0 mL脓液加入2.0 mL样本处理液，漩涡震荡获得混悬液。

1.3.2 抗酸染色镜检 取患者脓液或痰样本中干酪样、脓样等可疑部分约0.05 mL，于载玻片上均匀涂抹成10 mm×20 mm的卵圆形薄膜，自然干燥，染色前加热固定。亦可取5～10 μm厚、石蜡包埋的淋巴结组织切片进行染色。染色时，按仪器操作指导书要求将预处理好的玻片放置于染色仪上进行萋尼二氏染色，约10 min后染色完毕。以肉眼观察到样本区为亮蓝色、无红色斑块染色为合格。镜检时，于100×油镜下观察，淡蓝色背景下可见染成红色的细长或略带弯曲的杆菌，有分枝生长趋向，即为抗酸阳性杆菌；其他细菌或细胞被染成蓝色。

1.3.3 IGRA 采集患者清晨空腹静脉血5.0 mL，肝素抗凝，充分混匀后，分装于本底对照、阴性对照和测试管中，每管1.0 mL，37 ℃恒温培养（2 2±2）h后，2 0 9 5×g离心10 min，取上清液进行检测。严格按照说明书要求进行操作。

1.3.4 Xpert MTB/RIF检测 在样本处理管中分别加入0.7 mL处理后的淋巴结组织混悬液和1.4 mL样本处理液或1.0 mL脓液+2.0 mL样本处理液，旋紧盖子，涡旋振荡10 s，室温孵育10 min，再涡旋振荡10 s，室温孵育5 min，用移液管吸取2.0 mL处理后的样本，加入试剂盒中，再置于检测模块中进行检测，2 h后系统可自动读出检测结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计分析。计数资料以率表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 淋巴结结核组和对照组Xpert MTB/RIF检测的阳性检出率比较

235例淋巴结结核患者中，Xpert MTB/RIF检出199例，阳性检出率为84.7%；对照组阳性检出率为0。2组阳性检出率比较，差异有统计学意义（P<0.001）。

2.2 Xpert MTB/RIF、抗酸染色、IGRA检测效能比较

235例淋巴结结核患者中，Xpert MTB/RIF检出199例，敏感性为84.7%；IGRA检出215例，敏感性为91.5%；抗酸染色仅检出18例，敏感性为7.7%。Xpert MTB/RIF的敏感性高于抗酸染色（P<0.001），但低于IGRA（P<0.001）。81例非淋巴结结核患者中，Xpert MTB/RIF和抗酸染色均未检出阳性病例，特异性均为100%；IGRA检出16例阳性病例，特异性为80.2%，低于Xpert MTB/RIF和抗酸染色（P<0.001）。见表1。

表1 3种方法检测淋巴结结核的敏感性、特异性和阳性预测值、阴性预测值 %（例/例）

2.3 Xpert MTB/RIF在不同类型淋巴结结核患者中的阳性检出率比较

Xpert MTB/RIF在颈部淋巴结结核、腋窝淋巴结结核和腹股沟淋巴结结核患者中的阳性检出率分别为83.7%（144/172）、90.2%（46/51）和75.0%（9/12），但差异无统计学意义（P>0.05）。Xpert MTB/RIF在干酪样型、增殖型和混合型淋巴结结核患者中的阳性检出率分别为91.7%（33/36）、78.0%（32/41）和84.8%（134/158），差异亦无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

目前，淋巴结结核的实验室诊断方法主要有传统的涂片抗酸染色、结核抗体检测和分枝杆菌培养等。但因淋巴结结核的组织样本和患者痰液中带菌量少[9]，而脓液样本不易获取，导致抗酸染色阳性率不高，限制了其在临床上的应用。本研究中，抗酸染色镜检的阳性检出率（敏感性）仅为7.7%。培养法虽是金标准，但也因所需时间长，阳性率低等原因，无法满足临床诊疗的需求。近年来，基于细胞免疫反应的IGRA逐渐被推广使用，该方法主要是将待检患者的全血样本和MTB特异性抗原EAST-6、CFP10在体外进行共培养，患者样本中结核抗原特异性T细胞被EAST-6和CFP10刺激后产生免疫应答，分泌γ干扰素，通过测定γ干扰素的浓度来判断患者体内是否有针对MTB的T细胞免疫反应，从而判断患者是否感染[1]。IGRA的特异性和敏感性均较高[6，10]。本研究中，IGRA的敏感性和特异性分别为91.5%和80.2%，也证实了这一点。但其不足之处在于，IGRA需24 h才能出结果，且难以区分活动性结核和潜伏性结核，并存在一定的假阳性。

Xpert MTB/RIF采用半巢式荧光定量PCR技术，通过检测MTB所特有的rpo B基因及其耐药突变，来判断样本中是否含有MTB复合菌DNA，以及利福平耐药基因是否突变，自2013年被世界卫生组织推荐用于结核病的诊断以来，对其在结核病中的应用价值，一直被学者们所关注。目前，国内外相关报道主要集中在肺结核领域，多项研究均认为其用于肺结核的快速诊断，有很好的检测性能[11-12]，而对其在肺外结核病，尤其是淋巴结结核病中的作用的报道相对较少。TADESSE等[13]以培养或涂片结果为金标准，发现Xpert MTB/RIF在淋巴结结核病中的诊断敏感性为 87.8% ，特异性为91.1%。杨澄清等[14]发现，Xpert MTB/RIF检测颈部淋巴结核病的敏感性为74.38%。周林等[6]发现Xpert MTB/RIF检测淋巴结核病的敏感性为96.1%，特异性为100%。本研究中，Xpert MTB/RIF技术的检测敏感性为84.7%，与TADESSE等[13]的报道一致，但稍高于杨澄清等的报道，略低于周林等[6]的报道，可能与采样及所选病例不同有关。样本中MTB的带菌量较少，或纳入患者前期经过抗结核治疗等，都有可能导致假阴性结果。本研究中，Xpert MTB/RIF检测的特异性为100%，与周林等[6]的研究结果一致，略高于TADESSE等[13]的研究结果，可能与研究时采用的金标准不同有关。

本研究中，与抗酸染色和IGRA相比，Xpert MTB/RIF的敏感性显著高于抗酸染色（P<0.001），略低于IGRA（P<0.001），可能与该技术只需样本中存在少量的 MTB DNA，且不需活菌或完整的菌体有关；特异性虽与抗酸染色一致，但比IGRA高（P<0.001），提示Xpert MTB/RIF检测受患者自身的免疫状况影响较小；Xpert MTB/RIF只需2 h即可出结果，且操作简单，对实验室生物防护要求不高，又不需要特殊的PCR实验室，便于开展。可见，Xpert MTB/RIF是一项比较适合临床实验室开展的技术。

本研究对Xpert MTB/RIF在不同类型淋巴结结核中的诊断价值的研究结果显示，干酪样型阳性检出率为91.7%，稍高于增殖型和混合型，但3种类型差异无统计学意义（P>0.05）；腋窝淋巴结结核的阳性检出率稍高，为90.2%，但与颈部淋巴结结核和腹股沟淋巴结结核相比，差异也无统计学意义（P>0.05）。淋巴结结核可发生于全身各处淋巴结，如肠系膜淋巴结结核，本研究中，因这类淋巴结结核的临床病例较少，故分析时暂未纳入，其具体差异还有待今后进一步探讨。

综上所述，Xpert MTB/RIF技术对淋巴结结核的诊断具有较高的价值，敏感性高、特异性好，且操作简单、快速，不需单独提取核酸，生物危害小，对临床常见的不同类型淋巴结结核均有较好的诊断价值。随着淋巴结结核发病率的不断上升，临床宜不断推广该技术的应用，以进一步提高早诊率和确诊率。