痛风性关节炎患者HLA-B＊5801基因型携带率及相关实验室指标分析

方忠俊， 季蔚青， 张婧娴， 吴金涛， 吴伟华， 蒋 莹， 韩振格，何东仪， 边艳琴， 沈 瑜， 肖涟波， 谢东浩， 孙 阳

（1.上海市光华中西医结合医院检验科，上海 200052；2.上海市中医药研究院中西医结合关节炎研究所，上海 200052；3.上海市光华中西医结合医院药剂科，上海 200052）

痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是由痛风引发的多因素关节病，患者由于血尿酸（uric acid，UA）长期处于高水平，最终形成尿酸盐结晶，沉积于关节滑膜囊、软骨、骨质等组织中，形成微晶体，诱发免疫反应[1]。别嘌呤醇是临床降低血UA的一线药物，在其引发的不良反应中，药疹的发生率为2%～5%，严重皮肤过敏反应的发生率为0.1%～0.4%[2]。有研究结果显示，别嘌呤醇诱导的严重皮肤过敏反应与HLA-B*5801基因型密切相关，且过敏反应的严重程度与携带HLA-B*5801基因型呈正相关[3]。另外，过敏反应的发生还与各种炎症细胞、细胞因子密切相关；丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）可反映肝功能状态，参与了药物的转化和代谢。为此，本研究拟探讨过敏反应、炎症反应、肝功能相关指标与GA患者携带HLA-B*5801基因型之间的相关性。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年12月—2019年12月上海市光华中西医结合医院确诊为GA并行HLA-B*5801基因型检测的患者120例，其中男106例、女14例，年龄18～83岁；根据UA水平分为低水平UA（<420 μmol/L）组（36例）、中水平UA（420～600 μmol/L）组（50例）、高水平UA（>600 μmol/L）组（34例）；3组之间年龄、性别、病程、病因、贫血状况、肾功能差异均无统计学意义（P>0.05）。所有患者均按2015年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）和欧洲风湿病联盟（European League Against Rheumatism，EULAR）发布的痛风分类标准[4]确诊，排除类风湿性关节炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎、蜂窝织炎、假性痛风、银屑病关节炎及其他关节炎患者，排除合并其他疾病的患者。以上海市光华中西医结合医院体检健康者50名作为正常对照组，其中男42名、女8名，年龄21～79岁；均无肝功能不全、肾功能不全、关节疼痛及慢性病史等。GA组与正常对照组之间年龄和性别差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经上海市光华中西医结合医院伦理委员会批准（伦理审查受理号：2020-K-17）。

1.2 方法

收集所有患者的临床资料，包括基本信息、主要病史等。采集所有患者用药前、正常对照者体检当日的空腹静脉血。HLA-B*5801基因型检测试剂盒购自北京华夏时代基因科技发展有限公司，检测仪器为TL998A基因扩增荧光检测仪（西安天隆科技有限公司）。UA、ALT、ALP试剂盒购自浙江伊利康生物技术有限公司，检测仪器为AU680全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司），计算ALT/ALP比值。C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）采用PA-990全自动特定蛋白分析仪（深圳普门公司）及配套试剂检测。中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、嗜酸性粒细胞百分比（the percentage of eosinophil，EO%）、平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）采用XT-4000i全自动血液分析仪（日本Sysmex公司）及配套试剂检测，计算中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）。红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）采用SD-1000动态血沉压积测试仪（北京赛科希德公司）检测。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件和Excel 2007软件进行统计分析。呈正态分布的计量数据以±s表示，2个组之间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。偏态分布的数据用中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。采用Excel 2007软件中的Correl函数分析各项目之间的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GA患者HLA-B*5801基因型的分布

120例GA患者中有35例（29.2%）携带HLA-B*5801基因型（携带组）、85例（70.8%）未携带HLA-B*5801基因型（未携带组）。男、女性之间HLA-B*5801基因型携带率差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 GA患者HLA-B＊5801基因型的分布 例

2.2 GA组与正常对照组各项指标的比较

GA组UA、NLR、EO%、CRP、ESR、ALT/ALP比值均高于正常对照组（P<0.05），MPV低于正常对照组（P<0.05）。见表2。

表2 GA组与正常对照组各项指标的比较

2.3 HLA-B*5801基因型携带组与未携带组各项指标的比较

HLA-B*5801基因型携带组EO%、MPV高于未携带组（P<0.05），UA低于未携带组（P<0.05）。2个组之间NLR、CRP、ESR、ALT/ALP比值差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 HLA-B＊5801基因型携带组与未携带组各项指标的比较

2.4 不同UA水平各组各项指标的比较

除中水平UA组EO%和低水平UA组MPV与正常对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）外，其他各项指标不同UA水平各组与正常对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。低水平UA组、中水平UA组、高水平UA组ALT/ALP比值依次升高（P<0.05）。高水平UA组EO%高于中水平UA组（P<0.05），NLR和ESR高于中水平UA组和低水平UA组（P<0.05）。3组之间MPV、CRP差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 不同UA水平各组与正常对照组各项指标的比较

2.5 NLR、EO%、MPV、CRP、ESR、ALT/ALP比值与UA的相关性分析

NLR、ESR、ALT/ALP比值与UA均呈正相关（r值分别为 0.959、0.953、0.994，P<0.05），MPV与UA呈负相关（r=-0.998，P<0.05），EO%、CRP与UA均无相关性（r值分别为0.648、0.091，P>0.05）。

3 讨论

GA是临床的常见病，目前尚不能完全治愈，临床治疗方案以抑制UA生成为主。别嘌呤醇是GA的常用治疗药物，但该药物易引起不良反应。HLA-B*5801基因型与别嘌呤醇代谢有关，我国汉族健康人群HLA-B*5801基因型携带率约为10%[5]。云雄等[6]的研究结果显示，在海南省汉族人群中，使用别嘌呤醇治疗的GA患者的HLA-B*5801基因型携带率为25.50%。本研究120例GA患者中，HLA-B*5801基因型的携带率为29.2%。携带HLA-B*5801基因型的GA患者使用别嘌呤类药物后引起药物不良反应的机制较为复杂。随着对HLA-B基因多态性与药物关系研究的深入，学者们认为在治疗GA的过程中，别嘌呤类药物在机体代谢作用的影响下，形成了类似于修饰抗原的药物分子，可与主要组织相容性复合物（major histocompatibility complex，MHC）、T细胞（抗原）受体（T cell receptor，TCR）相互作用，形成可与人类白细胞抗原B（human leukocyte antigen B，HLA-B）分子结合的药物-肽复合物，激活效应T细胞释放免疫介质，导致严重的适应性免疫反应[7]。有研究结果显示，携带HLA-B*5801基因型的GA患者使用别嘌呤醇治疗时，易发生严重的史蒂文斯-约翰逊综合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）和中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）[8-9]。因此，建议临床在使用别嘌呤醇治疗前，应先检测GA患者HLA-B*5801基因型的携带情况，以降低药物不良反应的发生风险。

GA患者血液UA长期处于高水平状态，嘌呤代谢紊乱，UA生成过多、排泄减少，导致血中UA水平升高，尿酸盐沉积于关节、肾脏、血管壁，会引发全身性病变；高水平UA还会影响或伴随其他代谢性疾病的发生，易导致患者自身免疫紊乱[10]。本研究结果显示，GA组UA和NLR均明显高于正常对照组（P<0.05），且UA与NLR呈正相关（r=0.959，P<0.05）。原因可能是UA形成钠盐结晶体后沉积在血管、软骨、关节滑膜中，诱导免疫细胞、单核/巨噬细胞活化，并使大量中性粒细胞聚集，导致炎性反应的发生[11]。高水平UA作为内源性危险信号分子，可被炎症小体核苷酸结合寡聚化结构域样受体3（nucleotide-binding oligomerization domain-like receptor protein 3，NLRP3）识别，激活半胱氨酸天冬氨酸特异性蛋白酶1，引导白细胞介素（interleukin，IL）1β、IL-18转录加工，促使IL-1β被释放到胞外，诱导局部组织炎症及细胞凋亡[12-13]。另外，GA患者成纤维细胞分泌的肿瘤坏死因子α、IL-1β等炎症因子作用于滑膜细胞、软骨细胞及巨噬细胞，引发细胞炎性病变，造成滑膜、关节炎症，长期炎性病变可损伤软骨[14]，进一步加重GA患者的关节损伤。

本研究结果显示，GA组EO%明显高于正常对照组（P<0.05），且HLA-B*5801基因型携带组EO%高于未携带组（P<0.05）。嗜酸性粒细胞可在药物及相关协同作用下分泌粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、IL-3、IL-5等炎症因子，并趋化聚集到效应部位，释放炎性颗粒蛋白和促纤维化炎症递质，启动由T细胞、B细胞共同参与的继发性免疫反应，引起免疫性病理损伤[15]。因此，高UA血症、携带HLA-B*5801基因型可能会激发嗜酸性粒细胞诱导的免疫反应，导致患者局部炎性病变的发生、发展。本研究结果显示，GA组ESR、CRP明显高于正常对照组（P<0.05），且ESR与UA呈正相关（r=0.953，P<0.05）。ESR、CRP是常用的炎症监测指标，与骨组织损伤及破坏程度密切相关。在骨组织破坏的活动期，ESR、CRP均明显升高，因此这2项指标可用于评估GA患者的骨组织损伤程度及疗效，还可作为GA的辅助诊断指标[16]。

本研究结果显示，GA组MPV明显低于正常对照组（P<0.05），且与UA呈负相关（r=-0.998，P<0.05）。有研究结果显示，过多的炎症介质可抑制巨核细胞生成，限制大体积血小板的形成，从骨髓中生成更多小体积血小板；在关节软组织的微循环中，大体积血小板易形成血栓，导致更多的关节积液产生，这些因素均可导致MPV下降[17]。

肝脏在药物的生物转化过程中尤为重要。若肝功能受损，药物代谢产生的有毒代谢物将不能被有效清除，进而加重药物的毒副作用，最终可能会导致免疫功能紊乱。本研究结果显示，GA组ALT/ALP比值明显高于正常对照组（P<0.05），且与UA呈正相关（r=0.994，P<0.05）。这说明GA患者的肝功能已受损，可能会影响药物代谢产生的有毒代谢物的清除，导致有害物质在机体内积聚，从而加重关节组织损伤。

综上所述，GA患者HLA-B*5801基因型携带率较高，检测HLA-B*5801基因型及相关实验室指标（UA、NLR、EO%、CRP、ESR、ALT/ALP比值、MPV）有助于监测及综合评估GA患者的疾病状态。