CTC、CEA、CA125联合检测在结直肠癌中的临床价值

杨朝美， 冯 杰， 郎 磊， 颜光涛

（1.重庆市急救医疗中心检验科，重庆 400014；2.中国人民解放军总医院医学检验中心，北京 100853）

结直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率在恶性肿瘤中均居前5位，并呈逐年升高趋势[1]。寻找结直肠癌的早期诊断指标，对延长患者生存期具有重要意义。循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）是肿瘤复发和转移的早期关键微转移指标[2]。对于转移性乳腺癌、结直肠癌或前列腺癌患者，CTC数量超过某个阈值预示着预后较差，生存期较短[3-4]。因此，CTC可作为转移性结直肠癌患者预后的标志物，检测外周血CTC有助于评估肿瘤患者的血行转移状态，尽早制订和调整治疗方案，改善预后[2]。目前，CTC的检测成本还较高，临床尚未普及。本研究旨在通过回顾性分析结直肠患者外周血CTC计数及临床资料，评估CTC与相关标志物的关系及其临床价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2019年10月中国人民解放军总医院结直肠癌患者115例（结直肠癌组），其中男64例、女51例，年龄28～75岁。另选取同期同院结直肠息肉患者99例（息肉组），其中男61例、女38例，年龄27～68岁。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）所有患者均为住院治疗患者；（2）均行结肠镜检查并取活体组织行病理检查，明确诊断为结直肠息肉或结直肠癌；（3）根据2016年国际抗癌联盟发布的第8版恶性肿瘤TNM分期，将结直肠癌按严重程度分为0～Ⅱ期组（患者均为无淋巴结及远处转移）、Ⅲ期组（患者存在区域淋巴结的转移，但无远处淋巴结及器官转移）、Ⅳ期组（患者有远处淋巴结及其他器官转移）[5]。

1.2.2 排除标准 （1）免疫系统疾病患者；（2）急、慢性感染患者；（3）合并其他原发性肿瘤的患者。

1.3 方法

1.3.1 肿瘤标志物检测 采用促凝管采集所有患者入院时的静脉血3～5 mL，2 312×g离心5 min，分离血清。采用cobas e411电化学发光免疫分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂（电化学发光法）检测甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）125、CA19-9、CA15-3、CA72-4水平。

1.3.2 CTC检测 采用专用CellSave血样储存管以无菌方式采集所有患者全血，直至血流停止，确保样本与抗凝剂及防腐剂配比正确，颠倒混匀后，取7.5 mL加入15 mL专用锥形试管中，然后加入6.5 mL稀释缓冲液，颠倒混匀5次，以800×g离心10 min，1 h内完成检测。CTC采用CellSearch循环肿瘤细胞检测系统（美国强生公司）及配套试剂检测。根据文献[6]及检测系统说明书对结果的解释，定义CTC=0个/7.5 mL为阴性，>0个/7.5 mL为阳性；如CTC≥5个/7.5 mL，则提示预后较差，无进展生存期与总生存期均较短。根据CTC数量将115例结直肠癌患者分为Ⅰ组（CTC为0个/7.5 mL）、Ⅱ组（CTC为1～4个/7.5 mL）、Ⅲ组（CTC≥5个/7.5 mL）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计分析。呈正态分布的数据以±s表示，2个组之间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析。非正态分布的数据以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，2个组之间比较采用WilcoxonW符号秩和检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验。采用Logistic回归分析评估结直肠癌的危险因素。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价各项指标鉴别诊断结直肠癌的价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同CTC组结直肠癌患者各项指标的比较

Ⅰ组血清CEA、CA19-9、CA72-4水平明显低于Ⅱ组和Ⅲ组（P<0.05），血清AFP水平低于Ⅱ组（P<0.05），血清CA125水平低于Ⅲ组（P<0.05）。Ⅱ组与Ⅲ组之间各项指标差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 不同CTC组结直肠癌患者各项指标比较

2.2 息肉组、结直肠癌组各项指标的比较

息肉组与结直肠癌组之间CTC数量及血清CEA、CA125、CA19-9、CA72-4水平差异均有统计学意义（P<0.05），血清AFP、CA15-3水平差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 息肉组、结直肠癌组各项指标的比较 M（P25～P75）

2.3 不同结直肠癌TNM分期各组各项指标的比较

0～Ⅱ期组与Ⅳ期组之间、Ⅲ期组与Ⅳ期组之间CA19-9和CA724水平差异均有统计学意义（P<0.05）；0～Ⅱ期组与Ⅳ期组CTC差异有统计学意义（P<0.05）。3组之间血清CEA、AFP、CA125、CA15-3水平差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 不同结直肠癌TNM分期各组各项指标的比较 M（P25～P75）

2.4 结直肠癌相关危险因素分析

Logistic回归分析结果显示，CEA、CA125、CTC是结直肠癌发生的危险因素[比值比（odds ratio，OR）值分别为1.368、1.135、5 560 619.101，95%可信区间（confidence interval，CI）分别为1.120～1.672、1.037～1.244、0.000～2.129×10214]。见表4。

表4 结直肠癌相关危险因素分析

2.5 CEA、CA125、CTC单项及联合检测对结直肠癌的鉴别诊断价值

R O C曲线分析结果显示，C E A、CA125、CTC单项检测鉴别诊断结直肠癌的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.840、0.741、0.822。3项指标联合检测的模型为Logit（P）=-3.940+0.314×CEA+0.127×CA125+15.531×CTC，其鉴别诊断结直肠癌的A U C为0.9 4 3。见表5、图1。

图1 CEA、CA125、CTC单项及联合检测鉴别诊断结直肠癌的ROC曲线

表5 CEA、CA125、CTC单项及联合检测鉴别诊断结直肠癌的ROC曲线参数

3 讨论

目前，组织活检仍是肿瘤诊断和治疗的金标准，但因其具有一定的创伤性和样本取材的局限性，临床应用受到了一定的限制。SOTELO等[7]和ONSTENK等[8]的研究结果显示，CTC可反映结直肠癌患者肿瘤浸润和淋巴结转移等临床特征。目前，CTC检测方法众多，各有优劣，但因CTC释放机制不清及肿瘤细胞本身具有较大的异质性，所以仍需考虑多标志物联合检测[9-10]。本研究结果显示，将结直肠癌患者按不同CTC数量分组，Ⅰ组血清CEA、CA19-9、CA72-4水平低于Ⅱ组和Ⅲ组（P<0.05），血清AFP水平低于Ⅱ组（P<0.05），血清CA125水平低于Ⅲ组（P<0.05）；Ⅱ组与Ⅲ组之间各项指标差异均无统计学意义（P>0.05）。ROC曲线分析结果显示，CEA、CA125、CTC单项及联合检测鉴别诊断结直肠癌的AUC分别为0.840、0.741、0.822、0.943，3项指标联合检测鉴别诊断结直肠癌的效能优于各项指标单项检测。

CEA可作为早期诊断结直肠癌的特异性标志物，亦可用于结直肠癌术后疗效的监测。WANG等[11]的研究结果显示，术前CEA水平与结肠癌患者预后相关，是1个独立的预后因素，与本研究结果一致。曾艳等[12]的研究结果显示，晚期结直肠癌肝转移患者血清CEA水平明显高于晚期结直肠癌无肝转移患者，且CEA水平越高，肝转移风险越大。杨含腾等[13]的研究结果显示，CEA高表达的结直肠癌患者预后较差。本研究结果显示，CEA是结直肠癌发生的危险因素（OR=1.368，95%CI为1.120～1.672）。

CA125在胃癌、直肠癌及结肠癌中均有较高表达。当结肠癌患者腹腔积液中的CEA及CA125水平升高或呈阳性，说明患者病情可能已发展到进展期或已发生转移[14]。本研究结果显示，CA125是结直肠癌发生的危险因素（OR=1.135，95%CI为1.037～1.244）。

随着CTC检测技术的逐渐成熟，灵敏度及特异性的提高，CTC检测已经成为一种新型、非创伤性的诊断工具。2012年美国食品药品监督管理局批准CTC用于转移性乳腺癌的临床预后判断。治疗后CTC的转化与否可提示预后[1]，结直肠癌患者肿瘤分期越高，外周血存在CTC的概率就越大[15]。COHEN等[16]的研究证实，CTC的检出率与肿瘤的病理分期显著相关。但本研究结果显示，结直肠癌TNM分期0～Ⅱ期组与Ⅳ期组之间、Ⅲ期组与Ⅳ期组之间CA19-9和CA724水平差异均有统计学意义（P<0.05）；0～Ⅱ期组与Ⅳ期组CTC差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，结直肠癌TNM分期与CTC的关联并不比结直肠癌TNM分期与CA19-9和CA724的关系更密切。

综上所述，CTC在肿瘤诊断、预后监测中的价值已被证实。CTC联合CEA、CA125可提高结直肠癌的鉴别诊断效率。但因CTC检测目前在临床尚难以普及，本研究的样本量也较少，因此结论尚存在一定的局限性，需要大规模随机临床试验结果进一步验证。