盐酸达克罗宁胶浆用于门诊消化内镜手术全麻插管时的表面麻醉效果

张少华，杨木泽，张昌盛，郭 英，韩春姬

近年来，消化内镜应用发展迅速，各种新技术、新器械层出不穷，对消化系统疾病的治疗产生了重大影响，并已成为消化疾病治疗的重要手段[1]。消化内镜手术治疗需要麻醉配合，目前我院消化内镜中心需要在全麻气管插管下进行的手术主要为经口内镜下环形肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)和内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)，全麻诱导方式采取健忘镇痛清醒慢诱导气管插管，既能减轻插管反应，又不使用肌松药，保证患者清醒迅速，无肌松残余，对提高门诊手术的安全性、加快手术周转有重要作用。

清醒慢诱导插管不仅是困难气道处理的最佳选择，还可减少插管后呛咳、口腔软组织损伤、心血管系统交感反应等并发症，但全面完善的口咽部和气管表面麻醉是保证患者接受清醒插管过程的最重要组成部分[2,3]。

常用的表面麻醉方法为1%丁卡因进行口咽部喷雾，总量约为2 ml。虽然该方法可以提供较为满意的表面麻醉效果，但其安全范围较小，增加口咽部分泌物，且口苦，患者耐受性较差[4]。达克罗宁是一种相对较新的表面麻醉剂，目前常用于门诊消化内镜检查，特别适用于对丁卡因、布比卡因等局麻药过敏的患者[5]。但是，目前尚无将该药常规应用于门诊消化内镜手术治疗全麻插管的口咽部表面麻醉的报道。本研究旨在对比盐酸达克罗宁胶浆口含和丁卡因喷雾消化内镜手术治疗时气管插管过程中的口咽表面麻醉效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年8—12月我院门诊消化内镜中心择期接受全麻下POEM及ESD的患者共70例，其中，男39例，女31例。采用随机数字表法将受试者分为盐酸达克罗宁胶浆口含组(达克罗宁组，35例)和丁卡因喷雾组(丁卡因组，35例)。本研究经解放军总医院医学伦理委员会批准，患者或其亲属均签署知情同意书。

纳入标准：年龄18～65岁；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；手术时长为4 h以内。排除标准：哮喘或已知对试验药物过敏者；困难气道者(无法定位环甲膜，Mallampati分级Ⅲ、Ⅳ级，颏甲距离<6.5 cm)；其他严重合并症患者。

两组患者在年龄、性别、身高、体重、BMI、手术时间上的差异均无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者术前均未肌注阿托品，常规禁食水8 h。入室后开放静脉通路，监测心电图(electrocardiogram, ECG)、血氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)，稳定10 min后开始健忘镇痛清醒慢诱导气管插管。具体方法为：咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg静脉注射。达克罗宁组使用盐酸达克罗宁胶浆10 ml行口咽部表面麻醉，嘱患者口内含 3 min后进行吞咽。丁卡因组使用含1%丁卡因喷壶分3次行口咽部表面麻醉：第1次，舌背后半部及软腭喷3下；第2次，2 min后嘱患者发“啊”音，咽后壁及喉部喷3下；第3次，2 min后用喉镜轻挑起舌根，将喷雾器头对准喉头和声门，在患者深吸气时喷3下，再静等2 min，丁卡因总量不超过2 ml[6]。

两组均在咽部充分表面麻醉后采用2%丁卡因2 ml行环甲膜穿刺注射，注射后等待3 min行气管插管。插管完成后平稳10 min，然后指导患者自行翻身置于左侧卧位，待体位摆好后，加深麻醉进行手术，麻醉维持使用丙泊酚靶控输注2～4 μg/ml，瑞芬太尼0.2～0.5 μg/(kg·min)，BIS维持在40～60。

1.3 观察指标 记录患者入室后10 min(T0)、环甲膜穿刺前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后5 min(T3)、左侧卧位后3 min(T4)、拔管即刻(T5)6个不同时间点心率(HR)和平均动脉压(MAP)；口咽部麻木感评分(0分，无效；1分，略麻；2分，麻感；3分，强烈麻感)；气管插管用时和次数；插管过程中吸痰发生率；拔管时呛咳以及咽喉部疼痛发生率；术后24 h、48 h咽喉部疼痛评分(VAS)：0～10分，0为无痛，10为难以忍受的疼痛[7]；以及术后2 d内恶心呕吐发生率。

2 结 果

2.1 术中不同时间血压比较 两组患者T0、T1时MAP无统计学差异(P=0.792、0.736)。T2、T3、T4、T5时丁卡因组MAP均高于达克罗宁组，差异有统计学意义(P<0.01，表2)。

2.2 术中不同时间心率比较 两组患者T0时HR无统计学差异(P=0.564)，具有可比性，T1、T2、T3、T4、T5时两组HR差异均无统计学意义(P>0.05，表3)。

表3 两组消化内镜手术患者术中不同时间心率比较 次/min)

2.3 插管时间和插管时气道反应性等指标比较 达克罗宁组插管时间为(18.37±2.78)s，少于丁卡因组的(22.49±6.62)s，差异有统计学意义(t=3.390，P<0.001)。插管前口咽部麻木感评分两组[(1.29±0.52)分vs.(1.11±0.32)分]差异无统计学意义(P>0.05)。插管前丁卡因组有4例分泌物增多需要吸痰，达克罗宁组无吸痰，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均一次插管成功。

2.4 拔管时呛咳和咽喉痛的比较 拔管时咳嗽、咽喉痛发生率，达克罗宁组均低于丁卡因组，差异有统计学意义(P<0.01)。术后24 h咽喉痛评分，达克罗宁组低于丁卡因组，差异有统计学意义(P<0.01)；术后48 h咽喉痛评分，两组差异无统计学意义。术后2 d内达克罗宁组有1例发生恶心呕吐，丁卡因组有2例，两组差异无统计学意义(表4)。

表4 两组消化内镜手术患者拔管时呛咳和咽喉痛的比较 (n=35)

3 讨 论

内镜下治疗突出特点是微创和精准，具有创面小、恢复快等优点，能够减轻患者痛苦[8]。随着消化内镜的普及，越来越多的消化内科疾病患者愿意接受消化内镜治疗[9]。我院门诊消化内镜手术治疗多在全麻气管插管下进行，如何既能保证患者安全，又能加快周转率，已成为对麻醉医师提出的新要求。

健忘镇痛清醒慢诱导气管插管的最大特点是在患者保留自主呼吸、意识淡漠、遗忘状态下行气管插管，可减少诱导过程中的缺氧风险和插管反应[10]，同时减少镇静镇痛药物的使用，并且围术期可不使用肌松药，降低了患者清醒后呼吸抑制和肌松残余的风险，特别适用于门诊短小手术的麻醉。

临床上慢诱导插管口咽部的表面麻醉常规使用丁卡因喷雾，但其药性苦，容易引起恶心呕吐，部分患者会将刚喷入尚未发挥药效的麻药吐出或吞咽，导致麻醉效果不理想，继而需要更多次数的喷雾，故药量不易掌握[4]。同时，丁卡因可刺激口腔分泌物分泌，影响操作视野，容易造成反复试插，导致血流动力学不稳定，严重时可发生心跳骤停，降低了患者的安全性[11,12]。此外，丁卡因的毒性比普鲁卡因高10倍(中毒剂量仅为60 mg)，较易引起中毒反应，作用于心脏传导系统和中枢神经系统，引发不良后果。文献[13,14]报道，使用丁卡因进行表面麻醉引起全身反应。本研究采用丁卡因喷雾进行口咽部表面麻醉后，其插管视野中较易出现泡沫，影响可视喉镜视野，延长麻醉医师的插管时间，而且术后易发生呛咳和口咽部的疼痛。

盐酸达克罗宁胶浆是一种新型的适用于皮肤和黏膜的局部麻醉药物，对黏膜无刺激且穿透力强，其麻醉效果和口感均优于利多卡因凝胶[15,16]。在用于胃镜检查前咽喉表面麻醉、祛除胃内泡沫的作用也已被大量的临床实践所证实，而且一人一瓶，避免交叉感染。它主要成分是丁氧基-β哌啶苯基乙基酮，可以阻断各种神经冲动或刺激的传导，抑制触觉和痛觉，几乎无过敏致死的报道[17]。其特点是患者可自行口服，毒性小，对中枢神经影响小，同时具有祛泡作用，使操作视野清晰，起效时间2～10 min，维持时间可达2～4 h。

本研究表明，在门诊消化内镜手术中，盐酸达克罗宁胶浆口含用于健忘镇痛慢诱导插管的口咽部表面麻醉，和丁卡因喷雾相比，可缩短插管时间，血流动力学更平稳，减少了拔管时的呛咳和咽喉痛，患者主观感受更加舒适。

综上所述，盐酸达克罗宁胶浆口含简洁方便，毒性低，在清醒慢诱导气管插管期间可提供良好的口咽部表面麻醉效果，在门诊全麻手术中值得推广。