前交叉韧带断裂合并胫骨平台骨折的镜下一期治疗

冯 杨，刘 宁

（郑州市骨科医院运动创伤关节镜科，河南郑州 450052）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）损伤机制包括接触性损伤及非接触性损伤，多为屈曲外翻性损伤［1，2］：股骨外旋，胫骨内旋，股骨外髁同胫骨平台后外侧撞击，引起ACL断裂，造成骨挫伤，暴力大时，会引起胫骨平台后外侧劈裂塌陷，即Schatzker I～Ⅲ型胫骨平台骨折［3］。ACL是控制膝关节前后向稳定性和旋转稳定性的重要结构，一旦断裂，将严重影响膝关节的稳定性，损害膝关节的运动功能。胫骨平台骨折是一种关节内骨折，治疗不当易造成骨关节炎等功能障碍［4］。目前对于ACL合并胫骨平台骨折，通常一期行胫骨平台骨折复位固定，二期行ACL重建［5］。治疗周期长，创伤大，花费高。为此，本研究针对ACL损伤合并SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折，采用一期关节镜下ACL单束解剖重建，同时关节镜下行胫骨平台骨折复位固定，观察其疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

共26例患者纳入研究，其中男16例，女10例；年龄20～45岁，平均（30.24±3.46）岁。致伤原因：道路交通伤10例，摔伤8例，运动伤8例。均为ACL断裂合并SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

1.2 手术方法

仰卧位，连续硬膜外麻醉，上气囊止血带，建立关节镜标准前外侧入路、低位前内侧及高位前内侧入路，对膝关节进行全面检查。如有半月板损伤则同时行半月板修复缝合或切除。于胫骨结节内侧做长约3 cm斜行切口，取股薄肌腱和半腱肌腱，制备直径8～11 mm的单束移植物。导向器从低位前内侧入路进入定位ACL股骨止点中心，建立股骨隧道。膝关节屈曲90°，自高位前内入口置入导向器，建立胫骨骨隧道。

向外侧扩大胫骨切口，应用ACL定位器定位塌陷的骨折块，置入导针，沿导针建立10 mm的骨窗至关节面下方，用顶杆抬高塌陷的骨块，至关节镜下骨折块复位。植入同种异体骨。钢板置于胫骨近端外侧面，尽量靠胫骨平台后方，分别拧入螺钉，如与胫骨骨道有冲突，减少螺钉长度。骨折两端保证至少有4枚螺钉固定。

从胫骨端引入经预张的移植腱-带袢钢板，至股骨侧导出，翻转袢板回拉移植物，膝关节屈曲30°后抽屉位，拉紧，胫骨骨道外口用可吸收界面螺钉和金属门型钉双重固定。

术后常规应用抗生素1 d，引流管24～48 h后拔除。麻醉恢复后开始足背伸-跖屈活动，股四头肌等长锻炼及直腿抬高练习，术后第2 d在支具保护下拄双拐开始下床活动，术后2周开始进行膝关节被动屈伸功能锻炼，术后3周屈伸达到0°～90°，术后6周屈伸达到0°～120°。术后6周开始逐渐负重活动。

1.3 评价指标

记录围手术期资料，采用并通过Lachman试验、轴移试验和Lysholm评分评价临床结果。行影像检查，评价骨折复位质量（骨折移位程度），优为解剖复位，良为关节面移位<2 mm，差为关节面移位≥2 mm；观察骨折愈合，以及骨隧道和关节改变。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件分析进行统计学分析。计量数据以±s表示，两时间点比较采用配对t检验；等级资料采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

26例均顺利完成手术，无血管、神经损伤等严重并发症，手术时间（90.23±18.06）min；术中出血量（50.46±10.35）ml。术后切口均I期愈合，无伤口感染、血肿等并发症发生。

所有患者均获随访，随访时间10～18个月，平均（13.26±3.55）个月。随访资料见表1，与术前相比，末次随访时Lachman试验、轴移试验和Lysholm评分均显著改善（P<0.05）。末次随访时，26例患者中，18例恢复伤前运动水平，8例尚未恢复至伤前运动水平。

2.2 影像评估

术后影像显示26例患者胫骨平台骨折复位，优16例，良9例，差1例。影像显示所有患者骨折均愈合，骨折愈合时间6～10周。至末次随访时，所有患者内植物无松动，骨隧道均无明显扩大，关节无明显退变。典型病例见图1。

图1 患者，男，45岁，右胫骨平台骨折伴前交叉韧带断裂，于硬膜外麻醉下行关节镜下一期单束解剖重建和骨折复位内固定 术 1a:术前X线片示胫骨平台SchatzkerⅢ型骨折 1b:高位前内侧入路显露定位ACL股骨止点 1c:ACL胫骨止点定位 1d:镜下胫骨平台骨折复位 1e:术后CT矢状位显示胫骨平台复位良好 1f:术后CT显示螺钉与ACL骨道无冲突 1g:三维CT显示重建ACL胫骨隧道内口位置良好，胫骨平台骨折复位良好 1h:三维CT显示重建ACL股骨隧道内口位置良好

3 讨论

ACL解剖重建需对ACL股骨止点进行解剖学定位，定位需要解剖学标志及骨性结构，ACL急性损伤患者，ACL残端中心为股骨定位点［6］，陈旧性损伤患者，残端吸收，如果骨性标志不清，可选择髁间窝外侧壁下30%～35%进行定位［7］。为了能精准定位ACL股骨止点，对于股骨止点的视野要求较高，因而适当的入路非常重要，本研究采用三入路技术解剖重建ACL［8］，通过高位前内侧观察入路，低位前内侧工作通路以及标准前外侧通路，能更清晰的定位ACL股骨止点，达到解剖重建。

胫骨平台骨折是膝关节内常见的关节内骨折，约占全身骨折的1%［9］。其治疗原则为恢复骨折解剖学关系，恢复力线，最大限度的减少创伤性关节炎的发生。目前胫骨平台骨折的治疗方式为切开复位内固定，存在创伤大，出血多，复位较差，术后关节僵硬等缺点。20世纪80年代，Caspari［10］首次提出关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折，并取得较好的疗效。与传统切开复位内固定相比，关节镜辅助下复位固定具有以下优势［11］：（1）创伤小，手术时间短，出血少，不需要打开关节囊，减少对周围软组织干扰；（2）切口感染、延迟愈合、创伤性关节炎和关节僵硬等并发症发生率明显降低；（3）关节镜直视下复位关节面塌陷骨折，使关节面更为平整。这些优势使得关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折广泛应用于临床。Chiu、Ruiz-Iban、Siegler等［9，12，13］应用关节镜辅助治疗胫骨平台骨折通过长期随访获得满意疗效。

ACL合并胫骨平台骨折，钢板螺钉骨道容易同ACL骨道冲突，往往一期行骨折复位内固定，钢板取出后二期行ACL重建。花费高，创伤大，后期恢复效果不佳。ACL胫骨骨道位于胫骨平台中线前内侧，为一斜行骨道，钢板近端前方螺钉容易同ACL骨道冲突，作者在置入螺钉时，钢板近端前方螺钉选择胫骨平台直径一半螺钉，置入螺钉时关节镜观察胫骨骨道，调整螺钉长度，避免冲突，可以一期行ACL解剖重建及骨折固定。

综上所述，关节镜下一期解剖重建ACL同时镜下辅助复位胫骨平台骨折，手术时间短，创伤小，减轻病人花费，术后并发症少，功能恢复好，效果满意。