复杂胫骨平台骨折微创钢板接骨术与常规术式比较

沈 锋，万 杰，魏国文，吴小海

（南昌市第一医院骨科，江西南昌 330008）

复杂胫骨平台骨折病症比较严重，患者膝部受到外界严重的暴力冲击，伴有轴向负荷暴力，严重者引起胫骨平台劈裂，导致关节面塌陷和软组织受伤。此类骨折主要是由高空坠落、交通事故等外伤所致［1］。随着我国城市建设的快速发展，该病的发病率升高，占急诊的比例增高。骨折部位主要是在关节内，骨折区暴露难，复位难，关节面的解剖复位要求也比较高，容易伴随周围的软组织损伤，骨折处的软组织条件差，导致术后易感染，影响远期预后，故在治疗方案的选择上始终有不同的意见，手术效果成为临床上探讨的重点。传统的切开后复位，再行钢板内固定术需广泛的软组织剥离术，损伤软组织，并破坏血液供应，处理不当导致胫前皮瓣坏死、创伤性关节炎等。随着近年来微创医学迅速发展，微创钢板接骨术（minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO）因创伤小和骨折愈合快等，在临床应用广泛［2］。因此，本文以开放复位内固定（open reduction and internal fixa⁃tion,ORIF）为对照，探讨MIPO治疗复杂胫骨平台骨折的疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）56周岁以上的新鲜胫骨平台骨折；（2）在术前未出现明显的血管、神经损伤；（3）软组织允许行固定手术；（4）术前无手术禁忌证，并且能耐受手术；（5）患者签订知情同意书。

排除标准：（1）开放性的胫骨平台骨折；（2）既往有膝骨相关关节炎等病史，影响评估术后的膝关节功能；（3）影响膝关节康复锻炼；（4）术后无法做到配合治疗；（5）合并糖尿病、恶性肿瘤等。

1.2 一般资料

2017年9月—2019年9月，84例患者符合上述标准，纳入本研究。采用随机数籽表法，将患者分为两组。MIPO组男21例，女21例；年龄56～78岁，平均（62.12±1.21）岁；胫骨平台骨折的Schatzker分型，Ⅴ型15例，Ⅵ型27例；受伤原因包括交通事故伤16例，高空坠落伤10例，摔伤8例，其他8例。ORIF组男20例，女22例；年龄56～77岁，平均（61.22±1.01）岁；Schatzker骨折分型，Ⅴ型20例，Ⅵ型22例；受伤原因包括交通事故伤15例，高空坠落伤11例，摔伤8例，其他8例。两组患者的年龄、性别、骨折分型和伤因的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均知情同意并签订完整的知情同意书。

1.3 手术方法

MIPO组：腰硬联合麻醉，取仰卧位，将患肢抬高，在股部扎止血带。内侧与外侧切口间的皮肤，宽度>7 cm。外侧近端小切口位于腓骨小头的前侧，远端切口依据骨折情况所选钢板长度确定。于近端切口显露膝关节，向近侧翻开半月板，直视下复位塌陷的关节面。对缺损的关节面，行骨折间隙填充植骨，恢复关节面的解剖结构，采用克氏针临时固定。紧贴胫骨外侧骨膜外剥离，形成隧道，至远端切口，由近端切口置入钢板；使钢板远端经隧道至远端切口，分别于钢板近端和远端拧入2～3枚螺钉，拔出临时固定的克氏针，确定固定满意后，缝合切口，用无菌敷料加压包扎。

ORIF组：麻醉与体位同上，行膝及胫骨外则切口，显露膝关节外侧室及胫骨近端外侧，复位骨折，用克氏针维持复位，作为临时固定，必要时骨折间隙填充植骨，使关节面恢复平整，选择合适的钢板预弯后置于胫骨前外侧。确定对线满意，无成角或旋转畸形后，置入钢板螺钉固定。冲洗创口，留置负压引流，缝合术口，用无菌敷料加压包扎。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口总长度、术中出血量、住院时间。采用患者下地行走时间和完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual an⁃alogue scale,VAS）、膝关节伸屈活动度（range of mo⁃tion,ROM）、Lysholm膝关节评分评价临床效果。行影像检查，测量术后胫骨近端内侧角（medial proxi⁃mal tibial angle,MPTA）和胫骨平台后倾角（posterior tibial slope,PTS）；评价关节面骨折复位质量，优为解剖复位，良为移位<2 mm，差为移位≤2 mm；定期影像复查，评估骨折影像愈合时间，评估内固定物改变情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表1，MIPO组手术时间、切口总长度、术中失血量、住院时间均显著优于ORIF组（P<0.05），但是MIPO组术中透视次数显著多于ORIF组（P<0.05）。切口愈合方面，MIPO组甲级愈合28例，乙级愈合12例，丙级愈合2例；ORIF组甲级愈合19例，乙级愈合18例，丙级愈合5例；两组间差异有统计学意义（P<0.001）。围手术期，两组患者均未发生深部感染、严重症状性血栓等并发症，均无死亡病例。

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表1 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_29_204_1307_565_1378.pngimages/BZ_29_565_1307_771_1378.pngimages/BZ_29_771_1307_1032_1378.png手术时间（min）87.16±19.12115.34±114.120.022images/BZ_29_204_1107_565_1236.pngimages/BZ_29_565_1107_771_1236.pngimages/BZ_29_771_1107_1032_1236.pngimages/BZ_29_1032_1107_1180_1236.pngimages/BZ_29_1032_1307_1180_1378.pngimages/BZ_29_204_1449_565_1521.png术中失血量（ml）住院时间（d）images/BZ_29_565_1449_771_1521.png87.23±10.22 7.34±1.25images/BZ_29_771_1449_1032_1521.png134.45±15.20 10.23±3.23images/BZ_29_1032_1449_1180_1521.png0.012 0.003

2.2 随访结果

两组患者均获随访，随访时间18～42个月，平均（32.16±6.98）个月。MIPO组恢复下地行走和完全负重活动时间均显著早于ORIF组（P<0.05）。随术后时间推移，两组患者VAS评分显著减少（P<0.05），而Lysholm评分和ROM显著增加（P<0.05）；术后3个月时，MIPO组在VAS、Lysholm评分和ROM均显著优于ORIF组（P<0.05），但是末次随访时，两组间VAS、Lysholm评分和ROM的差异均已无统计学意义（P>0.05）。

随访过程中，两组患者均未发生再损伤，均无疼痛或功能受限症状再次加重，均无再次手术翻修。末次随访时，MIPO组42例中，40例完全无痛，2例行走时轻度疼痛；40例行走正常，无跛行，2例轻度跛行；40例下蹲活动正常，2例下蹲活动轻度受限；40例恢复伤前运动和劳动能力，2例未恢复至伤前运动和劳动能力水平。ORIF组42例中，38例完全无痛，4例行走时轻度疼痛；38例行走正常，无跛行，4轻度跛行；38例下蹲活动正常，4例下蹲活动轻度受限；38例恢复伤前运动和劳动能力，4例未恢复至伤前运动和劳动能力水平。

2.3 影像评估

两组患者影像评估结果见表3，术后影像显示两组骨折复位质量的差异无统计学意义（P>0.05），术后两组间MPTA和PTS的差异无统计学意义（P>0.05）。但是，MIPO组骨折影像愈合显著早于ORIF组（P<0.05）。

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

表2 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_29_1301_786_1701_850.pngimages/BZ_29_1701_786_1936_850.pngimages/BZ_29_1936_786_2147_850.png下地行走时间（d）10.27±2.2417.62±2.78<0.001images/BZ_29_1301_598_1701_722.pngimages/BZ_29_1701_598_1936_722.pngimages/BZ_29_1936_598_2147_722.pngimages/BZ_29_2147_598_2276_722.pngimages/BZ_29_2147_786_2276_850.pngimages/BZ_29_1301_914_1701_978.pngimages/BZ_29_1936_914_2147_978.pngimages/BZ_29_2147_914_2276_978.pngimages/BZ_29_1701_914_1936_978.png2.47±0.81images/BZ_29_1301_1041_1701_1105.pngimages/BZ_29_1701_1041_1936_1105.png2.44±0.69images/BZ_29_1936_1041_2147_1105.pngimages/BZ_29_2147_1041_2276_1105.png0.622images/BZ_29_1301_1169_1701_1233.pngimages/BZ_29_1936_1169_2147_1233.pngimages/BZ_29_1701_1169_1936_1233.pngimages/BZ_29_2147_1169_2276_1233.png0.071images/BZ_29_1301_1296_1701_1360.pngimages/BZ_29_1701_1296_1936_1360.png91.51±5.83images/BZ_29_1936_1296_2147_1360.pngimages/BZ_29_2147_1296_2276_1360.pngimages/BZ_29_1301_1424_1701_1488.png90.22±5.54images/BZ_29_1701_1424_1936_1488.pngimages/BZ_29_1936_1424_2147_1488.pngimages/BZ_29_2147_1424_2276_1488.png0.185images/BZ_29_1301_1552_1701_1615.png活动时VAS评分（分）末次随访时Lysholm评分（分）末次随访时膝伸-屈ROM（°）末次随访时images/BZ_29_1701_1552_1936_1615.png119.46±8.94images/BZ_29_1936_1552_2147_1615.png113.47±7.64images/BZ_29_2147_1552_2276_1615.png

表3 两组患者影像评估结果［例（%）］与比较

至末次随访时，两组患者均达到骨折愈合，均无内固定物松动或断裂。MIPO组典型病例影像见图1。

图1 患者，女，69岁，右胫骨平台Schatzker VI型骨折，采取MIPO技术，外侧和内侧双钢板固定治疗 1a,1b:术前胫骨X线片示右胫骨平台Schatzker VI型骨折 1c,1d:术后胫骨X线片示膝关节面间隙恢复良好，骨折对位、对线良好

3 讨论

胫骨平台骨折的发生率占骨折发生率的1%左右，老年患者达到10%［3］。胫骨平台是膝关节重要结构，该组织的周围存在复杂的关节和其他附属组织，患者因外力而骨折，局部病变复杂，治疗难度大。胫骨平台骨折主要是外侧平台的受累，累及后外侧塌陷、劈裂，使膝关节的功能发生障碍，患者的生活质量也会相应的降低［4］。

临床上通常采取手术方式治疗胫骨平台骨折，保守治疗效果不理想。对于复杂的胫骨骨折，采用手术治疗，患者的术后恢复情况、膝关节功能会受到极大的影响，术后的康复不理想会导患者膝关节发生强直，导致创伤性的关节炎，严重者会影响患者的生活质量［5］。因此临床上对该病主要进行相关的手术治疗，获得良好的解剖复位，固定牢固。前几年对胫骨平台骨折的主要治疗方法为切开复位固定手术，虽然能够将关节面准确复位，但是手术操作复杂，软组织损伤大，并且术中的出血量多、风险较高。手术从半月板下的间隙开始入路，通常会加重患者的关节结构损伤，导致关节发生肿胀，加重疼痛，增加感染的发生率，也不利于早期行功能恢复训练［6］，因此，达不到理想的临床疗效。在手术方式、内固定的选择方面，传统采用单侧钢板固定，不能提供稳定坚强的内固定，而双侧钢板固定能够提供稳定的内固定，避免骨折再次发生移位［7］。但对患者的软组织损伤比较大，造成患者的皮肤坏死。MIPO技术，内固定能够提供比较牢固的固定，将损伤软组织的程度降低，减少复杂胫骨平台骨折术后并发症的发生［8，9］。相关的研究报道，采用双侧钢板固定与单纯固定外侧钢板相比，是所承受的载荷外侧钢板4倍［10］。目前，临床已接受采用双切口以及双钢板固定治疗胫骨平台骨折［11］。

本组患者先行内侧切口，在固定重建钢板后，使内侧柱的平台稳定，双髁骨折变为单髁骨折，两切口间的距离不<7 cm，选择下复位插入解剖的钢板，联合相应的MIPO技术固定钢板。本研究结果表明两组患者的手术情况包括手术时间、住院时间、术中出血量、术后锻炼开始、骨折愈合、术后负重时间显著优于对照组（P<0.05）。在治疗前两组患者的VAS评分比较无明显差异（P>0.05），在治疗后，MIPO组的VAS评分低于对照组（P<0.05）。治疗后，与对照组比较，MIPO组患者的膝关节功能评分、Lysholm膝关节评分得到改善，提示对患者实施MIPO治疗，机体的创伤比较小，与传统的切开复位比较，术后康复时间缩短、骨折愈合时间也较短，临床疗效理想，初步恢复远期的膝关节功能，从而降低疼痛感［12］。分析原因：该研究采用的方法降低患者骨折端的软组织损伤，锁定钢板内置支架，减轻骨膜压迫，保留骨折后的血运［13，14］。

综上所述，MIPO术与ORIF治疗复杂胫骨平台骨折面创伤小，骨折愈合也较快，膝关节的功能恢复较好，值得在临床上推广和应用。