前路与后路手术治疗成人无骨折脱位颈脊髓损伤

任 磊，沈生军，郭 鑫，赵 宇

（青海大学附属医院脊柱外科，青海西宁 810001）

成人无影像异常的颈脊髓损伤（spinal cord inju⁃ry without radiographic abnormality,SCIWORA）是目前临床上发病率较高的不伴有颈椎骨折或脱位的以颈脊髓损伤为突出改变的一种脊柱外科疾病，其病变原因复杂，往往由多种因素导致，临床常见的病因主要包括：发育型颈椎管狭窄、颈椎退行性变、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚等，最常见的诱因主要包括各类外伤［1］。若对SCIWORA采取非手术方法治疗，虽能取得一定程度上的缓解，但不能从根本上去除病因，无法改变病理性的解剖结构因素，甚至无法改善功能。因此，为达到彻底治疗SCIWORA的目的，需采取手术治疗，多选择颈后路单开门椎板成形术（unilateral open-door laminoplasty,UODL），但由于这一手术方式对颈部神经后支刺激较大，患者在术后往往会出现颈部僵硬等不适。近年来的研究也确认，早期手术干预可以获得比非手术治疗更好的临床疗效，但手术的方式多种多样，新的手术方式以前路减压融合术（ante⁃rior cervical decompression and fusion,ACDF）术和后路双开门扩张椎板成形术（bilateral open-door cervi⁃cal expansive laminoplasty,BODEL）为主，相对于传统UODL有着更确定的疗效和轻微的术后不良反应［2］。本研究对成人SCIWORA的患者分别采用ACDF和BODEL，比较两种术式的临床效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）确诊为成人SCIWORA，并接受手术治疗；（2）患者具有良好的研究依从性，随访过程中无失访；（3）顺利进行术前沟通，患者签署书面知情同意书。

排除标准：（1）存在骨折或脱位原因引起的颈脊髓损伤；（2）因自身认知能力差、免疫能力差等原因而无法耐受研究；（3）同时患有肿瘤、恶病质等可能影响研究的其他疾病。

1.2 一般资料

回顾性分析2014年1月—2019年12月本院骨科收治的成人SCIWORA患者，共52例符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果将患者分为两组，其中，28例采用ACDF，24例采用BODEL。两组患者术前一般资料见表1，两组患者性别构成、年龄、损伤至手术时间、体质指数（body mass index,BMI）以及美国脊柱损伤协会（American Spine Injury Association,ASIA）神经功能评级的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究由医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料与比较

1.3 手术方法

ACDF组：患者术中均行气管插管麻醉，取仰卧位，根据手术情况头部适当后伸。于颈前右侧取横向手术切口，常规分离皮下组织，充分显露椎体前组织。再利用C形臂X线机确定病变节段，根据术前影像学检查确定减压范围，其中单节段行椎间隙减压，相邻双节段及以上者行椎间盘摘除、自体髂骨植入融合术进行融合。锐性分离减压区域后切除纵韧带，相邻双节段以上者选取大小适宜的钛板以固定减压区上下椎体，再按需取螺钉若干固定钛板。留置引流管，逐层缝合切口。

BODEL组：患者术中均行气管插管麻醉，俯卧位，取后正中手术切口，常规分离皮下组织，逐层显露椎板组织至小关节。利用C形臂X线机确定病变阶段，根据术前影像学检查确定成形范围，在实施成形术的上下两端椎间隙处开窗、导入线锯，纵行锯开棘突，用咬骨钳在位于两侧小关节内侧缘处开槽，并向两侧撑开椎板与棘突，以扩大椎间孔，行张力带式椎弓嵌骨成形术维持开门。最后在开槽处植入人工骨，钢丝结扎固定棘突。留置引流管，逐层缝合切口。

1.4 评价指标

记录两组患者的围手术期情况，包括手术时间、术中出血量以及住院时间等指标。采用颈椎功能障碍指数 （neck disabilitv index,NDI）评分、日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）颈椎评分、ASIA残损分级评价临床效果［4，5］。行影像学检查，于颈椎MR平扫上测量椎管矢状径、横径以及C2～C7前凸角［6-7］。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，均无严重并发症发生。两组患者围手术期资料见表2，ACDF组的手术时间、术中出血量及住院时间等均显著低于BODEL组，差异有统计学意义（P<0.05），而术中透视时间、切口长度及术后引流量两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_34_204_1548_519_1629.pngimages/BZ_34_519_1548_789_1629.pngimages/BZ_34_789_1548_1016_1629.png手术时间（min）79.89±12.32119.97±8.79<0.001images/BZ_34_204_1328_519_1468.pngimages/BZ_34_519_1328_789_1468.pngimages/BZ_34_789_1328_1016_1468.pngimages/BZ_34_1016_1328_1180_1468.pngimages/BZ_34_1016_1548_1180_1629.pngimages/BZ_34_204_1709_519_1789.png术中透视时间（s）术后引流量（ml）images/BZ_34_519_1709_789_1789.pngimages/BZ_34_789_1709_1016_1789.pngimages/BZ_34_1016_1709_1180_1789.pngimages/BZ_34_204_1869_519_1950.pngimages/BZ_34_519_1869_789_1950.png10.79±2.37 404.38±83.74images/BZ_34_789_1869_1016_1950.png10.57±2.65 408.65±82.13images/BZ_34_1016_1869_1180_1950.png0.286 0.427

早期不良事件方面，ACDF组28例中，声音嘶哑2例，吞咽困难1例，总早期不良事件发生率为10.71%（3/28）；BODEL组24例中，吞咽困难1例，C5神经麻痹1例，血肿1例，总早期不良事件发生率为12.50%（3/24），两组间差异无统计学意义（P=0.841）。以上不良事件经相应处理，均缓解，无严重不良后果。

2.2 随访结果

所有患者均获随访，随访时间12～24个月，平均（16.74±3.63）个月。随访期间，患者疼痛逐步减缓，功能逐步改善，无神经症状恶化，无翻修手术。

两组患者随访资料见表3，两组下床轮椅活动时间的差异无统计学意义（P>0.05）。与术后3个月相比，末次随访时两组患者NDI评分显著减少，JOA评分显著增加，差异具有统计学意义（P<0.05）。相应时间点，两组间NDI和JOA评分的差异无统计学意义（P>0.05）。随时间推移，两组患者ASIA神经功能评级均显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；相应时间点两组间ASIA神经功能评级的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果与比较

末次随访时，ACDF组28例中，22例可正常行走，4例轻度跛行，1例明显跛行，1例扶拐行走；19例颈椎活动正常，5例颈椎活动轻度受限，4例颈椎活动明显受限；27例大小便功能正常，1例大小便可自理；18例恢复伤前运动和劳动能力，8例日常生活自理，2例需他人照料生活。BODEL组24例中，19例可正常行走，3例轻度跛行，1例明显跛行，1例扶拐行走；16例颈椎活动正常，6例颈椎活动轻度受限，2例颈椎活动明显受限；23例大小便功能正常，1例大小便可自理；14例恢复伤前运动和劳动能力，7例日常生活自理，3例需他人照料生活。

2.3 影像评估

两组患者影像测量结果见表4。与术前相比，末次随访时两组患者的椎管矢状径、椎管横径和C2～C7前凸角均明显改善。相应时间点，两组间上述影像测量指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。ACDF组典型影像见图1。

表4 两组患者影像学测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像学测量结果（±s）与比较

images/BZ_35_204_1360_717_1426.pngimages/BZ_35_204_1493_717_1559.pngimages/BZ_35_717_1360_957_1426.pngimages/BZ_35_717_1493_957_1559.pngimages/BZ_35_957_1360_1436_1426.pngimages/BZ_35_957_1493_1436_1559.pngimages/BZ_35_1436_1360_2008_1426.pngimages/BZ_35_1436_1493_2008_1559.png椎管矢状径（mm）images/BZ_35_2008_1360_2276_1426.pngimages/BZ_35_2008_1493_2276_1559.png0.386images/BZ_35_204_1625_717_1692.pngimages/BZ_35_717_1625_957_1692.png末次随访images/BZ_35_957_1625_1436_1692.png16.19±5.58images/BZ_35_1436_1625_2008_1692.png16.64±5.49images/BZ_35_2008_1625_2276_1692.png椎管横径（mm）images/BZ_35_204_1758_717_1825.pngimages/BZ_35_717_1758_957_1825.pngimages/BZ_35_957_1758_1436_1825.pngimages/BZ_35_1436_1758_2008_1825.pngimages/BZ_35_2008_1758_2276_1825.png0.451images/BZ_35_204_1891_717_1957.pngimages/BZ_35_717_1891_957_1957.png末次随访images/BZ_35_957_1891_1436_1957.png22.28±7.63images/BZ_35_1436_1891_2008_1957.png22.54±7.39images/BZ_35_2008_1891_2276_1957.png颈椎前凸角（°）images/BZ_35_204_2024_717_2090.pngimages/BZ_35_717_2024_957_2090.pngimages/BZ_35_957_2024_1436_2090.pngimages/BZ_35_1436_2024_2008_2090.pngimages/BZ_35_2008_2024_2276_2090.png0.492images/BZ_35_204_2156_717_2223.pngimages/BZ_35_717_2156_957_2223.png末次随访images/BZ_35_957_2156_1436_2223.png26.11±5.75images/BZ_35_1436_2156_2008_2223.png26.14±5.73images/BZ_35_2008_2156_2276_2223.png

图1 患者，男，59岁，因颈椎疼痛5年，加重3个月入院，入院后完善相关检查，明确诊断为SCIWORA，接受ACDF治疗 1a,1b:术前正侧位X线片示颈椎退行性变、颈椎前凸曲度变小，表明发生SCIWORA的原因可能为颈椎退行性病变1c:术前颈椎矢状位MRI显示C4-5椎间隙退变，脊髓有受压迹象 1d,1f:末次随访正侧位X线片示椎间融合，内固定位置好，颈椎前曲度显著改善

3 讨论

成人SCIWORA临床特征明显，即患者因颈脊髓损伤易引发上肢运动和感觉功能障碍，临床典型表现为影像学无骨折和脱位改变，同时伴有明显颈脊髓损伤的诱因和症状。传统观点认为该疾病无骨折脱位，主张保守治疗［8］，然而近年来的研究表明，早期手术干预对于多数患者预后具有更加积极的影响。术式以前路减压融合固定术和后路扩大成形术为主［9］。但目前成人SCIWORA患者的治疗中手术方式的选择尚存在争议，需要寻求一种安全性与有效性较好的手术方式［10］。

本研究中，比较两组患者手术一般指标，结果表明：ACDF组患者的手术时间、术中出血量及住院时间等均明显低于BODEL组。分析原因在于在单节段病变患者在前路减压行椎间隙减压术手术过程中不需要进行椎间盘摘除术，而在后路扩大成形术中的操作过程中单节段病变并不比多节段病变的处理方式简单［11］，因此这部分患者的手术时间、术中出血量的比较中，ACDF组明显少于BODEL组，同时ACDF组住院时间的缩短［12，13］。既往研究已经提示，在相同损伤级别和病程的条件下，符合指证选择的手术治疗对于成人SCIWORA患者的临床疗效均优于保守治疗，但不同术式之间由于适应证的明确和优势的特异性使得它们的临床疗效没有明显差异［14～16］。本研究结果表明：与术后3个月相比，末次随访时两组患者NDI评分显著减少，而JOA评分显著增加，差异具有统计学意义（P<0.05）。相应时间点，两组间NDI和JOA评分的差异无统计学意义（P>0.05）。随时间推移，两组患者ASIA神经功能评级均显著改善；相应时间点两组间ASIA神经功能评级的差异均无统计学意义。本研究结果亦显示，两种术式可取得相近的临床疗效和随访恢复效果。本研究比较治疗前后两组患者的影像学指标，结果表明：与术前相比，末次随访时两组患者的椎管矢状径、椎管横径和C2～C7前凸角均明显改善，但是相应时间点，两组间上述影像测量指标的差异均无统计学意义。比较治疗前后椎管狭窄指标可有效评估患者手术的治疗效果。本次研究结果提示两组在影像学矫治效果方面的差异较小，即前路减压融合固定术和后路扩大成形术的减压效果近似。通过以上数据可知，不同手术方法治疗成人SCIWORA的临床效果相近，术后恢复情况相近，但ACDF术式可缩短手术时间和住院时间、并降低术中出血量，不仅可以降低医护工作者的压力，也可以减轻患者的痛苦。

本研究仍存在以下不足：（1）选取的样本量不大，可能存在选择偏倚；（2）随访时程有限，未对远期预后水平进行随访评价，有待于后续继续改进治疗方法，行进一步长时程、大样本量研究。

综上所述，在成人无影像异常的颈脊髓损伤患者中采用前路减压融合固定治疗具有简便、安全、高效的应用优势，可有效降低手术时间、术中出血量等围手术期指标。因此，建议依据病情可优先选择前路减压融合固定治疗。