有限切开与闭合髓内钉固定A3型股骨粗隆间骨折△

李景光，程后庆，王 林，章平治

（1.安徽省中医药高等专科学校附属医院，安徽芜湖 241000；2.皖南医学院弋矶山医院，安徽芜湖 241000）

股骨粗隆间骨折（femoral intertrochanteric frac⁃tures,FIFs）临床常见，90%的患者年龄超过65岁［1，2］。近年来，患者高龄、骨质疏松且内科合并症多，骨折后失去行走能力及长期卧床会带来诸多并发症，增加致残和死亡率。因此，治疗上要求以尽可能小的创伤获得骨折满意复位与固定，预防骨折所带来的相关并发症。

按照国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）骨折分类标准，FIFs分为3型（31-A1、31-A2和31-A3）。近年来，许多学者致力于对包括部分A2型和全部A3型不稳定FIFs手术失败原因的探究，但A3型骨折因其所具有的独特影像、解剖与生物力学特征，手术失败率远高于A1、A2型骨折［3］。目前，髓内固定是“金标准”，而骨折良好复位是取得满意疗效的前提［4-5］。闭合复位置钉技术因具有微创、骨折愈合率高和感染率低等优点得到普遍采用。但该方式较为耗时费力且存在一定的失败率，尤其是遇到外侧壁破损的逆转子A3型FIFs，闭合方式难以实现此类骨折的满意复位，也不易准确找到入钉点，手术时间长、风险大。同时，外侧壁破损对骨折固定后的稳定性产生影响，而闭合方式又无法对移位的骨折外侧壁进行重建［6～8］。本研究回顾分析2014年6月—2019年10月本院收治的55例AO/OTA31-A3型FIFs患者的临床资料，采用有限切开或闭合复位PF⁃NA固定治疗，比较两者疗效，为此类骨折患者手术方式选择提供参考，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）AO/OTA31-A3型 FIFs（图 1a）；（2）侧卧位PFNA固定；（3）术前患肢行走活动功能正常；（4）随访至少1年，资料完整。

排除标准：（1）陈旧性、病理性骨折；（2）同侧下肢多发骨折；（3）术后患肢中枢性偏瘫；（4）精神异常；（5）失访、死亡。

1.2 一般资料

2014年6月—2019年10月，共55例患者符合上述标准，纳入本研究。依据术前医患沟通结果，将患者分为两组。26例采用有限切开复位（有限切开组），29例采用闭合复位（闭合组）。两组一般资料见表1，两组在性别、年龄、侧别、致伤原因、骨折分型和损伤至手术时间，以及内科合并症，包括原发性高血压（essential hypertension,EHT）、糖尿病（di⁃abetes mellitus,DM）、心脏病（heart diseases,HD）和脑梗塞（cerebral embolism,CE）的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

采用全麻、连续硬膜外麻醉或腰麻，行侧卧位PFNA固定术。

有限切开组：自大转子尖上2 cm向骨折远端作切口，切开深筋膜保护骨折周围软组织不剥离，骨钳夹持裂开的近侧粗隆周围骨块复位（图1b），注意纠正股骨头颈的上下、前后移位；提起下沉的骨折远端与近端对合复位。手指触摸转子窝了解复位情况，透视确认骨折复位满意后置导针扩髓插入粗细合适主钉。再次透视确认骨折复位满意、主钉螺旋刀片斜孔对齐股骨颈下1/3区间，纠正肢体旋转畸形。保持15°左右前倾钻入螺旋刀片导针，正位透视导针位于股骨颈下1/3区间，尖顶距20～25 mm范围内，侧位透视位于颈中稍偏后。测量所需螺旋刀片长度，入钉点处骨皮质钻孔，用锤击入螺旋刀片后锁紧，再锁入远侧锁钉。最后，围绕主钉用可吸收缝线钻孔缝合外侧壁骨块并修复其周围撕裂的软组织。

闭合组：根据术前正侧位X线片骨折移位方向结合术中透视，进行反方向闭合手法复位。自大转子尖向近侧作4 cm左右切口，切开深筋膜，手指钝性分开肌纤维触摸梨状窝。常规于梨状窝开髓，置入髓内钉和螺旋刀片。

术后应用抗生素2 d预防感染，当晚开始皮下注射低分子肝素预防深静脉血栓。6 h后鼓励患者床上行患侧髋、膝、踝及各趾关节主动活动功能练习，次日半卧位或坐起。

1.4 评价指标

记录两组围手术期资料，包括手术时间、透视次数、切口长度、手术失血量和住院时间。采用下地行走时间、完全负重活动时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）和Harris评分评价临床效果。行影像学检查，根据改良Baumgaertner的标准评价骨折复位质量［9］；测量尖-顶距（tip-apex dis⁃tance,TAD）和股骨颈干角（neck-shaft angle,NSA）；观察骨折愈合和内固定物改变。

1.5 统计学方法

应用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用配对T检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中无血管、神经损伤等严重并发症。两组的围手术期资料比较见表2。有限切开组的切口长度、术中失血量均显著大于闭合组（P<0.05）；但前者的手术时间、术中透视次数显著少于后者（P<0.05）。两组住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。有限切开组1例、闭合组2例术后出现下肢静脉血栓，包括肌间静脉、胫后动脉伴行静脉，经常规抗凝治疗于术后1周超声检查均消失。两组患者术后无切口坏死、感染并发症，均于2周顺利拆线获甲级愈合。闭合组术后1例因肺炎转往ICU治疗，最终康复出院。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_19_204_2493_505_2628.pngimages/BZ_19_204_2706_505_2783.pngimages/BZ_19_505_2493_778_2628.pngimages/BZ_19_505_2706_778_2783.pngimages/BZ_19_778_2493_1007_2628.pngimages/BZ_19_778_2706_1007_2783.png手术时间（min）53.27±6.9274.14±11.88<0.001images/BZ_19_1007_2493_1185_2628.pngimages/BZ_19_1007_2706_1185_2783.pngimages/BZ_19_204_2861_505_2938.png切口长度（cm）住院时间（d）images/BZ_19_505_2861_778_2938.png10.12±1.07 17.46±5.30images/BZ_19_778_2861_1007_2938.png4.34±0.72 16.14±4.70images/BZ_19_1007_2861_1185_2938.png<0.001 0.331

2.2 随访结果

所有患者随访12～43个月，平均（16.21±2.42）个月。随访过程中，有限切开组螺旋刀片轻度退出1例，并发症率3.85%（1/26）；闭合组螺旋刀片退出2例，肢体短缩5例，髋内翻3例，延迟愈合1例，并发症率37.93%（11/29），有限切开组并发症率显著低于闭合组（P=0.006）。两组术后均未行翻修手术。

两组随访结果见表3。有限切开组下地行走和完全负重活动时间均显著早于闭合组（P<0.05）。术后随时间推移，两组VAS评分显著减少，而Harris评分显著增加（P<0.05）；术后3d，两组间VAS评分差异无统计学意义（P>0.05），但是术后3个月，有限切开组VAS评分显著低于闭合组（P<0.05），末次随访时两组间VAS评分的差异已无统计学意义（P>0.05）。与术后3个月相比，末次随访时两组患者的Harris评分均显著增加（P<0.05）。术后3个月有限切开组的Harris评分显著高于闭合组（P<0.05），但是末次随访时，两组间Harris评分的差异已无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

images/BZ_19_1295_1609_1695_1738.pngimages/BZ_19_1295_1812_1695_1886.pngimages/BZ_19_1695_1609_1906_1738.pngimages/BZ_19_1695_1812_1906_1886.pngimages/BZ_19_1906_1609_2119_1738.pngimages/BZ_19_1906_1812_2119_1886.png下地行走时间（d）15.19±2.9317.31±3.220.014images/BZ_19_2119_1609_2276_1738.pngimages/BZ_19_2119_1812_2276_1886.pngimages/BZ_19_1295_1961_1695_2035.pngimages/BZ_19_1695_1961_1906_2035.pngimages/BZ_19_1906_1961_2119_2035.pngimages/BZ_19_2119_1961_2276_2035.pngimages/BZ_19_1295_2109_1695_2183.pngimages/BZ_19_1695_2109_1906_2183.pngimages/BZ_19_1906_2109_2119_2183.pngimages/BZ_19_2119_2109_2276_2183.png1.65±1.02<0.001 2.34±0.97<0.001images/BZ_19_1295_2257_1695_2331.pngimages/BZ_19_1695_2257_1906_2331.png0.013images/BZ_19_1906_2257_2119_2331.pngimages/BZ_19_2119_2257_2276_2331.pngimages/BZ_19_1295_2405_1695_2479.pngVAS评分（分）术后3个月P值术后3个月P值images/BZ_19_1695_2405_1906_2479.png79.81±5.91<0.001images/BZ_19_1906_2405_2119_2479.png74.31±6.51<0.001images/BZ_19_2119_2405_2276_2479.png0.002

2.3 影像评估

两组影像评估结果见表4。依据改良Baumgaert⁃ner骨折复位标准，有限切开组骨折复位质量显著优于闭合组（P<0.05）。两组患者骨折愈合时间的差异无统计学意义（P>0.05）。末次随访时，有限切开组的NSA和TAD均优于闭合组，但差异无统计学意义（P>0.05）。

表4 两组患者影像评估结果与比较

至末次随访时，两组骨折均愈合，无股骨头坏死。有限切开组典型病例影像见图1。

图1 患者，男，64岁，左股骨粗隆间骨折（AO/OTA31-A3.3型），行有限切开复位PFNA固定术 1a:术前CT三维重建示股骨粗隆间骨折，外侧壁破裂、移位 1b:有限切开直视下复位骨折，复位满意后行PFNA固定 1c,1d:术后1周正侧位X线片示骨折复位满意，主钉插入处无“撑开”现象，匹配度佳，螺旋刀片位置满意 1e,1f:术后6个月正侧位X线片示骨折愈合，无移位

3 讨论

AO/OTA31-A3型骨折的发生率相对较低，约占全部FIFs的5.3%～23.5%［3］。其呈现以下临床特点：（1）外侧壁骨块受臀中肌、髋后外旋肌群牵拉发生外展外旋后移，股骨头颈失去外侧壁阻挡发生前后或上下位移，而骨折远端相对位于前内，闭合复位困难；（2）其中的A3.1型尤其是A3.3型骨折波及转子窝，在未获满意复位找到转子窝正确位置的前提下钻入导针扩髓，近侧隧道极易发生偏离；（3）外侧壁粉碎分离，闭合方式难以重建。

临床研究表明，骨折复位质量是影响FIFs疗效及预后的关键因素［3，6，10，11］；而进钉点失误易导致骨折复位不良与内固定失败［12］。本研究结果显示，有限切开治疗A3型FIFs可获得更好的骨折复位固定效果，尤其早期稳定性高。其优势主要体现在：（1）直视下骨折复位简单而有效，骨折复位优的同时也更为节省手术时间。虽切口较长、出血较多，但手术安全可靠。术中不作软组织剥离，骨折愈合不受影响；（2）满意复位后，容易准确找到转子窝扩髓，扩出的主钉隧道位置正确且呈圆柱形，可一次扩髓成功；避免闭合扩髓隧道偏离股骨头颈侧基底断面、近侧中心髓腔、或因扩髓器处于骨折间隙发生“撑开效应［13］”以及后续修正扩髓困难等问题；而股骨头颈侧居中的半圆弧形骨壁与粗大的主钉内侧完美匹配，联合螺旋刀片可有效阻挡股骨头颈外移、内翻与旋转［14］；（3）可有效预防颈干角异常、股骨颈偏前或偏后及前倾角过大或过小等复位不良情况下的螺旋刀片置入；（4）PFNA置入后，远近侧骨折的矢、冠状移位得到主钉限制，此时，通过内、外旋肢体或直接合拢移位骨块，可满意复位外侧壁骨折，纠正肢体短缩、旋转畸形。

有限切开手术时应注意以下几点：（1）无需直视骨折端和具体骨碎片。避免加重局部软组织损伤的任何操作，应借助手指或术中透视了解骨折复位情况；（2）注重骨折近端复位。先复位包括外侧壁在内的断裂股骨头颈侧对应粗隆断面，再与股骨头颈断面对合。必要时可取斯氏针插入股骨头颈基底骨折间反方向撬拨，注意对股骨头颈前倾、后倒以及旋转所出现的“开口现象”、前后移位或颈干角异常的矫正。透视确认骨折近端复位满意后再进行PFNA置入操作。对斜形或纵向裂开的外侧壁骨块用髌钳夹持复位并维持至内固定完成；（3）重建外侧壁。基于良好的骨折复位固定及周围软组织保留，插入主钉其周围骨块即形成解剖围拢。为避免剥离组织破坏血供，有限切开组均未附加钢板螺钉或钢丝、钛缆等固定；利用干骺端软组织与骨面结合紧密的生理特点，对飘浮的外侧壁骨块和撕裂的软组织行缝合修复，术后短期内即可长合［15］。骨折线模糊后患肢完全负重，临床疗效满意。

综上所述，采用有限切开PFNA治疗AO/OTA31-A3型骨折，具有操作简单，手术时间短、术中透视少，骨折复位固定好和术后并发症少等优点，是一种理想的微创手术方法。但本研究也存在以下不足：（1）缺乏与其它外侧壁重建方式的病例对照研究；（2）样本量较少；（3）随访时间偏短；（4）为回顾性研究，难免产生数据偏倚，有待进一步开展前瞻性随机对照研究。