以患者为中心的学习模式在经皮冠状动脉介入治疗术后患者健康教育中的应用

苏观富 陈健红 谢雄伟

1.广东省惠州市中心人民医院心血管内科，广东惠州 516001；2.广东省惠州市中心人民医院CCU，广东惠州 516001

冠心病是威胁人类生命安全的常见心脏疾病，据相关流行病学研究指出，中国的冠心病患者已经超过1100 万，并且呈现出逐年增长的发展趋势[1]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗冠心病的重要手段，但PCI 仅能在一定程度上扩充血管内径，并不能在根本上逆转动脉粥样硬化的发展进程，患者在术后还可能发生支架内再狭窄、血栓形成等心血管不良事件[2-3]。因此，这就要求患者在术后较长一段时间内保持良好的生活习惯，并严格遵照医嘱进行药物治疗。但由于患者重视程度不高，且缺乏必要的康复知识，其在术后的治疗依从性并不高，这是导致疾病复发和再次入院的重要原因[4]。相关研究已经证实，通过加强健康教育可以有效提升患者的疾病认知能力，进而规范健康行为和改善治疗结局[5]。目前临床所采用的健康教育方式多为护士口头灌输性宣教和发放知识手册等，患者多为被动式一次性接受大量信息，这使得患者信息接受度不高，自主性学习兴趣低，最终导致健康教育效果欠佳。以患者为中心的学习模式是加拿大安大略护士学会所构建的一种新型健康教育模式，该模式将健康教育的主体转移至患者，能最大程度地调动患者的积极性和主动性，已被应用于多种慢病管理过程中，并证实具有良好的应用效果[6]。本研究将以患者为中心的学习模式应用于PCI 术后患者的健康教育过程中，旨在改善PCI 术后患者的健康行为和治疗依从性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取惠州市中心人民医院2019年1—12月收治的115 例PCI 术后患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（57 例）和观察组（58 例）。对照组中，男46 例，女11 例；平均年龄（60.11±9.52）岁；文化程度：初中及以下12 例，高中34 例，大专及以上11例；疾病诊断：冠心病20 例，心肌梗死37 例；支付方式：医保45 例，公费6 例，自费6 例。观察组中男49 例，女9例；平均年龄（61.40±10.38）岁；文化程度：初中及以下10例，高中37 例，大专及以上11 例；疾病诊断：冠心病24 例，心肌梗死34 例；支付方式：医保43 例，公费7 例，自费8 例。两组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①在惠州市中心人民医院初次行择期PCI 手术患者；②术后未发生并发症，正常出院者；③认知功能正常，能通过普通话或粤语进行沟通。排除标准：①合并恶性肿瘤或者其他严重的内科疾病；②既往存在精神心理疾病病史；③因其他原因自动退出者。所有患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。本研究已通过惠州市中心人民医院医学伦理委员会的审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用常规的健康教育方案，由责任护士依据现有的PCI 术后康复内容，在住院期间及出院前进行健康教育，内容包括疾病发展机制、运动锻炼、饮食、药物管理、疾病复发预防、不良并发症的观察和处理、门诊复查、随访注意事项等。

1.2.2 观察组

在常规健康教育的基础上实施以患者为中心学习模式的健康教育，具体如下。

1.2.2.1 组建健康教育小组 由研究者本人与3 名心内科护士共同组成健康教育小组。小组成员均具有3年以上的心内科护理工作经验，能应用普通话及粤语进行交流，且均已参加以患者为中心学习模式相关知识的培训。健康教育小组负责患者的招募、健康教育以及资料收集等。

1.2.2.2 以患者为中心学习模式的健康教育实施 根据加拿大安大略护士学会所创建的“以患者为中心的学习模式”的健康教育模式[6]实施干预。①聆听（listen）。根据PCI 术后患者的特点制定访谈提纲，基础评估内容包括性别、年龄、受教育程度、语言、宗教信仰、家庭决策模式等一般资料，专业评估内容包括患者对心血管疾病、PCI 手术等的相关知识和技能，同时采用开放式的提问了解患者对健康知识的学习需求如内容、教育方式、教育时机等。②确立（establish）。在了解基本情况后，告知患者实施早期术后康复的重要性，在患者充分知情同意后，为患者建立健康教育档案，并根据其具体情况制定学习计划，明确住院期间及出院后各阶段的健康教育内容，护士与患者达成合作性的伙伴关系。③应用（adopt）和提升（reinforce）。根据评估结果实施结构化的健康教育。采取患者自主学习和与护士互动相结合的方式实施，在确定手术后当天发放与患者需求相吻合的健康教育资料如健康教育手册、短视频等健康教育资料，供其自主学习；然后由护士构建如术后卧床、伤口出血、心脏不良并发症等PCI 术后模拟场景，让患者进行体验式实践，护士在体验过程中根据患者的具体问题进行指导，直至患者能够在模拟场景中完成自我管理。④反馈（feedback）。在出院前1 d 采用无评论的方式与患者进行访谈，了解患者在术后住院期间疾病治疗知识的掌握情况以及遇到的困惑。访谈时注意不要进行批判，对于患者所提出的问题及时提供解决方案。⑤强化（strength）。在患者出院后采用微信随访、家庭督导的方式强化患者在术后的自我管理能力。在术后采用微信随访的形式进行患者病情追踪和个体化指导，患者可通过微信随时联系护士进行咨询。同时邀请患者信服的亲属作为监督者，督促患者进行新知识和新技能的学习和应用，以强化其自我管理能力。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者出院前（T1）、出院后3 个月（T2）和出院后6 个月（T3）的疾病康复知识评分、二级预防能力评分、血压以及血脂情况。①疾病康复知识及二级预防能力：该量表由郑淑梅等[7]编制，包括疾病康复知识和二级预防能力两部分，其中疾病康复知识包括疾病情况、治疗知识、营养、运动锻炼、药物管理、风险因素等内容，共计50 个条目，每个条目答对记2 分，得分为0～100 分，得分越高则表其疾病康复知识越好；二级预防能力部分包括生活方式的促进、危险因素控制及定期随访三个方面，共25 个条目，采用李克特4 级评分法，得分为25～100 分，得分越高则其二级预防能力越高。量表的专家内容效度为0.915，克朗巴赫系数为0.739，信效度较高[7]。②血压：由同一名研究护士采用同一个水银血压计进行测量。测量时患者处于安静状态，连续测量3 次取其平均值作为患者血压（测量间隔为2 min）[8]。③血脂：根据临床检测患者血脂的要求，通过临床实验室获取患者在胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白及高密度脂蛋白四个方面的临床指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验及重复测量方差分析；计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验或者秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院前后疾病康复知识及二级预防能力得分的比较

整体分析提示，两组患者时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者T1的疾病康复知识得分和二级预防能力得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者T2和T3的疾病康复知识得分和二级预防能力得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者T2和T3的疾病康复知识得分和二级预防能力得分均高于本组T1，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者出院前后疾病康复知识及二级预防能力得分的比较（分，±s）

表1 两组患者出院前后疾病康复知识及二级预防能力得分的比较（分，±s）

aP＜0.05

组别疾病康复知识评分T1T2T3二级预防能力评分T1T2T3观察组（n=58）对照组（n=57）t 值P 值42.64±9.60 42.54±11.17 0.048 0.961 71.07±8.71 49.54±7.94 13.843 0.000 47.16±8.42 48.91±11.51 0.936 0.351 73.71±8.00 53.74±9.57 12.151 0.000 F 组间F 时间F 交互62.83±7.71 49.09±9.61 8.460 0.000 51.805a 80.939a 37.909a 68.05±9.60 51.32±8.64 9.819 0.000 147.444a 133.84a 64.179a

2.2 两组患者出院前后血压情况的比较

整体分析提示，两组患者组间、交互作用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者时间作用比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者T1、T2和T3的血压情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者出院前后血压控制情况的比较（mmHg，±s）

表2 两组患者出院前后血压控制情况的比较（mmHg，±s）

aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

组别舒张压T1T2T3收缩压T1T2T3观察组（n=58）对照组（n=57）t 值P 值76.00±8.10 76.19±6.79 0.138 0.890 66.67±7.62 66.49±7.01 0.133 0.895 120.74±16.81 118.75±12.37 0.721 0.472 114.90±15.42 115.00±14.51 0.037 0.971 F 组间F 时间F 交互74.33±7.36 76.74±7.46 1.744 0.084 0.911 9.684a 0.064 116.62±15.68 118.02±15.82 0.476 0.635 0.009 7.058a 0.335

2.3 两组患者出院前后血脂情况的比较

整体分析提示，两组患者时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者T1的血脂情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者T2和T3的高密度脂蛋白水平均高于对照组，胆固醇、三酰甘油以及低密度脂蛋白水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者T2和T3的高密度脂蛋白水平均高于本组T1，胆固醇、三酰甘油以及低密度脂蛋白水平均低于本组T1，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者出院前后血脂情况的比较（mmol/L，±s）

表3 两组患者出院前后血脂情况的比较（mmol/L，±s）

aP＜0.01，bP＜0.05

项目胆固醇T1T2T3三酰甘油T1T2T3高密度脂蛋白T1T2T3低密度脂蛋白T1T2T3观察组（n=58）对照组（n=57）t 值P 值4.99±0.85 5.07±1.06 0.438 0.662 3.90±1.12 4.40±1.05 2.436 0.016 1.89±0.55 1.90±0.56 0.070 0.945 1.40±0.56 1.63±0.56 2.060 0.045 4.24±1.07 4.68±1.07 2.173 0.032 9.788a 41.106a 7.330a 1.54±0.48 1.77±0.55 2.385 0.019 6.712a 23.887a 5.641b 1.13±0.27 1.13±0.30 0.001 0.999 1.35±0.27 1.13±0.27 4.386 0.000 3.00±0.63 2.94±0.73 0.440 0.661 2.11±0.64 2.74±0.81 4.655 0.000 F 组间F 时间F 交互1.28±0.27 1.10±0.28 3.569 0.001 23.227a 8.287a 8.690a 2.28±0.76 2.68±0.69 2.988 0.003 22.637a 32.312a 13.101a

3 讨论

本研究结果显示，两组患者T2和T3的疾病康复知识得分和二级预防能力得分均高于本组T1，差异有统计学意义（P＜0.05），提示患者在经历PCI 手术后其疾病康复知识及二级预防能力会有所改善，这可能与手术的应激压力有关[9]。PCI 手术作为一种应激压力，除了引起患者发生恐惧和焦虑等负性情绪外，还会激活患者对自身恢复健康的渴望，从而促使患者主动学习关于心脏疾病康复和PCI 手术自我护理等方面的相关知识，因而使护士对其管理效果得到一定提升[10]。观察组患者T2和T3的疾病康复知识得分和二级预防能力得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示以患者为中心学习模式的健康教育可有效改善PCI 术后患者的疾病康复知识及二级预防能力。随着医疗模式及信息传播手段的进步，患者获取健康信息的手段越来越多，且越来越主动[11]，而本研究所采用的健康教育模式正是以患者作为学习主体的健康教育模式，这样不仅可以根据患者需求制定个体化的健康教育策略[12]，而且整个健康教育过程还设置了模拟场景和反馈环节，从而进一步巩固其疾病康复知识和技能，使其可以对疾病康复知识及二级预防能力较好的掌握。

本研究结果显示，整体分析提示，两组患者时间作用比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示患者在经历PCI 手术后其血压状况会有所缓解，这可能与术后患者的遵医行为会有所增强有关，在经历PCI 手术后，患者会在一定程度上对其健康不良行为进行反刍思考[13]，从而会在饮食、锻炼、作息等方面进行一定程度的调整，起到调节血压的作用。同时患者在PCI术后较长时间内均会服用相关治疗药物，这可能是导致其血压相对下降的重要因素。整体分析提示，两组患者组间、交互作用比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者T1、T2和T3的血压情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示以患者为中心学习模式的健康教育不能影响血压变化，这可能与血压的机制相对复杂有关。虽然PCI 手术在一定程度上扩张血管，但是PCI 术后患者的动脉粥样硬化病变没有在根本上得到改变[14]，并且本研究的观察期仅为6 个月，短期的健康教育并不能形成有效的血压调控，因而其血压差异并不明显。

本研究结果显示，整体分析提示，两组患者时间作用比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者T2和T3的高密度脂蛋白水平均高于本组T1，胆固醇、三酰甘油以及低密度脂蛋白水平均低于本组T1，差异有统计学意义（P＜0.05），提示患者在PCI 手术后的血脂控制情况有所改善，这可能与上述的遵医行为及药物治疗有关。整体分析提示，两组患者时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者T2和T3的高密度脂蛋白水平均高于对照组，胆固醇、三酰甘油以及低密度脂蛋白水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示以患者为中心学习模式的健康教育可有效改善PCI 术后患者的血脂情况。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》[15]明确指出，血脂的控制需要从药物管理、饮食控制、健康锻炼等多方面共同入手，才能实现血脂水平的有效控制和获益。本研究所采取的健康教育模式，是一种贯穿于患者康复全程的健康教育模式[16]。在聆听阶段可以明确患者的个体化需求，在确定阶段通过合作制定方案可以最大程度地调动患者的积极性；在应用和提升阶段可以通过反复的模拟情景锻炼奠定自我管理的相关知识和技能；在反馈阶段可以及时了解患者的疑惑并确保护理问题得到有效解决；在强化阶段应用微信随访、家庭督导的方式可以多方位全面确保患者在居家康复阶段的自我管理行为得到落实[17]。经过一系列的健康教育，患者在用药管理、饮食以及锻炼等方面的管理能力均得到提升，从而其血脂水平也得到有效改善。

综上所述，以患者为中心学习模式的健康教育能够在一定程度上提升PCI 术后患者的疾病康复知识及二级预防能力，并且有利于调节血脂水平，但对患者的血压控制方面并无明显影响作用。在今后的研究中还应开展多中心、多地区的大样本性干预研究，同时还应进一步延长干预时间，以明确其在PCI 术后患者的具体临床作用。