超声引导下竖脊肌平面阻滞应用于老年胸腔镜肺叶切除术中的效果

时艳杰 张 焕 曹鑫蔚

辽宁中医药大学附属医院麻醉科，辽宁沈阳 100032

胸腔镜肺叶切除术是一种微创手术，具有切口小、术后恢复快等优点，但术中扩张器牵拉及术后留置引流管、神经被缝合等均可导致患者术后疼痛的发生[1]。因此通过麻醉降低行胸腔镜肺叶切除术的老年患者术后疼痛已经成为临床亟待解决的问题。目前胸腔镜肺叶切除术全凭静脉麻醉可有效降低患者术后谵妄、短期内记忆力减退等后遗症的发生，但其在降低患者术后疼痛方面效果不佳[2]。超声引导下竖脊肌平面阻滞是一种通过对术中损伤的肋间神经进行阻滞的麻醉方法[3-4]，目前临床对其应用于胸腔镜肺叶切除术后镇痛的疗效机制尚未完全明确。基于此，本研究采用超声引导下竖脊肌平面阻滞对行胸腔镜肺叶切除术的老年患者进行术后麻醉，分析其应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年2月辽宁中医药大学附属医院麻醉科收治的72 例行胸腔镜肺叶切除术的老年患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组与观察组，每组各36 例。对照组中，男20例，女16 例；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级[5]：Ⅰ级24 例，Ⅱ级12 例；年龄60～77 岁，平均（68.27±2.09）岁。观察组中，男22 例，女14 例；ASA 分级：Ⅰ级22 例，Ⅱ级14 例；年龄60～77 岁，平均（67.83±2.38）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情同意。纳入标准：①符合《胸外科手术学》[6]中胸腔镜肺叶切除术相关要求者；②年龄≥60 岁者；③无凝血功能障碍者；④临床资料完整者。排除标准：①术前合并严重肺结核、慢性阻塞性肺疾病等者；②伴有肺部手术史者；③术前合并严重感染性疾病、免疫功能障碍者；④合并其他部位恶性肿瘤者。

1.2 方法

对照组患者采用全凭静脉麻醉。入室后常规监测患者生命体征，麻醉诱导：静脉滴注咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司；国药准字H19990027；生产批号：MD200314；规格：1 mL∶5 mg）、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司；国药准字H20020511；生产批号：YT200809；规格：10 mL∶20 mg）、舒芬太尼（Eurocept BV；国药准字J20150302；生产批号：181278；规格：1 mL∶75 μg）、苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司；国药准字H20060869；生产批号：200622AK；规格：10 mg），剂量分别为0.05 mg/kg、0.2 mg/kg、0.5 μg/kg、0.6 mg/kg；麻醉维持：静脉滴注丙泊酚（西安力邦制药有限公司；国药准字H20010368；生产批号：22009082；规格：10 mL∶0.1 g）、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司；国药准字H20030199；生产批号：00B10031；规格：2 mg），剂量分别为0.1～0.15 mg/（kg·min）、0.2～0.3 μg/（kg·min）。

观察组患者在对照组的基础上采用超声引导下竖脊肌平面阻滞进行麻醉。麻醉诱导后调整患者体位为侧卧位（患侧在上），在超声引导下对术侧行竖脊肌平面阻滞，将超声探头放置于第5 胸椎棘突旁3～3.5 cm 胸椎横突与脊椎旁竖脊肌之间的平面，采用平面内技术进针，当针尖接触第5 胸椎横突顶端后在竖脊肌深面注入0.5%罗哌卡因（Astrazeneca；国药准字H20140763；生产批号：NBFD；规格：10 mL∶100 mg）20 mL。

两组患者均采用患者自控静脉镇痛泵，药物为舒芬太尼225 μg、昂丹司琼（齐鲁制药有限公司；国药准字H10970243；生产批号：9L0101C16；规格：2 mL∶4 mg）8 mg、生理盐水93 mL，背景剂量2 mL/h，单次自控剂量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者麻醉诱导前（T0）、术后拔除气管导管后（T1）、拔除胸腔引流管后（T2）时刻肺功能、通气障碍发生情况及术后镇痛情况。①肺功能：使用THD-1661 型肺功能仪（四川思科达科技有限公司）测定两组患者的一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、呼气高峰流量（peak expiratory flow rate，PEFR），并计算FEV1/FVC。②通气障碍包括限制性通气障碍、阻塞性通气障碍、混合型通气障碍，障碍诊断、分级标准符合《临床诊疗指南：呼吸病学分册》[7]中的相关标准。③术后镇痛情况包括镇痛泵有效按压次数、镇痛泵实际按压次数、补救镇痛次数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，同组不同时刻比较采用方差分析，组内两两比较，采用t检验；计数资料用率表示，两组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时刻肺功能的比较

两组患者T0时刻的PEFR、FEV1、FVC、FEV1/FVC比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者T1、T2时刻的PEFR、FEV1、FVC 低于T0时刻，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者T2时刻的PEFR 高于T1时刻，且高于对照组同期，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者T1时刻的FEV1高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患者T2时刻的FEV1高于T1时刻，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者T2时刻的FVC 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者不同时刻肺功能的比较（±s）

表1 两组患者不同时刻肺功能的比较（±s）

与T0 时刻比较，aP<0.05；与T1 时刻比较，bP<0.05

组别例数PEFR（L/min）T0T1T2 FEV1（L）T0T1T2 FVC（L）T0T1T2 FEV1/FVC（%）T0T1T2观察组对照组t 值P 值36 36 6.93±1.79 6.24±2.33 1.409 0.163 2.56±1.07a 2.70±1.44a 0.468 0.641 3.73±0.65ab 2.47±0.59a 8.612<0.001 2.55±0.37 2.64±0.67 0.706 0.483 1.32±0.14a 1.00±0.11a 10.784<0.001 1.33±0.52a 1.32±0.46ab 0.086 0.931 3.42±0.85 3.53±1.07 0.483 0.631 1.65±0.52a 1.43±0.75a 1.446 0.153 1.94±0.72a 1.52±0.44a 2.986 0.004 73.67±9.14 74.02±8.95 0.164 0.870 74.02±8.35 73.26±7.90 0.397 0.693 74.54±6.46 73.84±6.28 0.466 0.643

2.2 两组患者不同时刻通气障碍发生情况的比较

观察组患者T1时刻发生限制性、阻塞性、混合型通气障碍患者占比均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者T0与T2时刻不同类型通气障碍发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者不同时刻通气障碍发生情况的比较[n（%）]

2.3 两组患者术后镇痛情况的比较

术后，观察组患者的镇痛泵实际按压次数和补救镇痛次数均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的镇痛泵有效按压次数比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

表3 两组患者术后镇痛情况的比较（次，±s）

表3 两组患者术后镇痛情况的比较（次，±s）

组别例数镇痛泵有效按压次数镇痛泵实际按压次数补救镇痛次数观察组对照组t 值P 值36 36 3.05±0.38 3.10±1.47 0.198 0.844 5.30±0.68 11.55±3.67 9.967<0.001 0.11±0.03 0.84±0.23 18.884<0.001

3 讨论

胸腔镜肺叶切除术是近年来广泛使用的胸外科微创手术，其降低了术后并发症的发生，但术后患者疼痛剧烈仍是临床不可忽视的问题[8]。全凭静脉麻醉用于行胸腔镜肺叶切除术的老年患者术前麻醉可有效减轻患者心脏复合、降低深静脉血栓发生率及抑制术中、术后机体应激反应，但其对患者术后疼痛的改善作用并不明显[9]。

超声引导下竖脊肌平面阻滞的作用机理在于通过将局部麻醉药物注入胸椎横突与脊椎旁竖脊肌之间的平面，渗透到达脊神经根阻断胸壁神经和内脏神经的神经电生理传导活动，进而产生单侧的区域性镇痛效果，其神经阻滞范围为胸3～9 脊神经，可有效缓解胸腔镜肺叶切除术后产生的胸段神经病理性疼痛[10-11]，同时，竖脊肌平面阻滞在超声的引导下完成，有利于脊椎旁各种肌肉及神经分布范围的辨别，使得神经阻滞更加准确[12-14]。本研究结果显示，术后，观察组患者的镇痛泵实际按压次数和补救镇痛次数均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的镇痛泵有效按压次数比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示在复合麻醉的基础上联合超声引导下的竖脊肌平面阻滞对行胸腔镜肺叶切除术的老年患者进行麻醉，可有效降低患者术后疼痛。

行胸腔镜肺叶切除术的老年患者术后由于切口疼痛而不愿用力咳嗽或深呼吸，容易对患者肺功能和血氧分压造成影响[15]，同时，手术引起的机体应激及术后疼痛均会导致应激激素浓度上升，加重患者疼痛，导致患者发生通气功能障碍[16]。本研究结果还显示，观察组患者T2时刻的PEFR、FVC 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者T1时刻的FEV1高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者T1时刻发生限制性、阻塞性、混合型通气障碍患者占比均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示超声引导下竖脊肌平面阻滞可有效改善行胸腔镜肺叶切除术的老年患者的术后肺功能，降低通气障碍的发生。超声引导下竖脊肌平面阻滞可通过阻断患者痛觉传导而有效降低患者应激激素的合成与分泌，进而降低患者疼痛，使得患者术后呼吸顺畅。此外，竖脊肌平面阻滞所用药物为罗哌卡因，是一种纯左旋体长效酰胺类局麻药，其通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜内对沿神经纤维的冲动传导产生可逆性的阻滞，小剂量即可产生明显的镇痛作用，且其镇痛效果不随应激激素浓度上升而减弱，可进一步降低患者术后呼吸、咳嗽所引起的牵扯性疼痛，进而改善患者肺功能，降低通气障碍的发生[17-20]。

综上所述，超声引导下竖脊肌平面阻滞可有效改善行胸腔镜肺叶切除术的老年患者肺功能，减少通气障碍的发生，其镇痛效果较好，同时不会增加患者并发症的发生，值得在临床推广。