腹腔镜下骶韧带高位悬吊术治疗中盆腔缺陷的临床效果

刘 玮

山东省淄博市妇幼保健院妇科，山东淄博 255029

盆底功能障碍属于妇科常见疾病，尤其是中老年人群好发，临床上包括尿失禁、盆腔脏器脱垂，多数患者合并慢性疼痛而严重影响生活质量，盆底功能障碍中尤以中盆腔缺陷所致子宫甚至阴道穹窿部位脱垂临床症状最为严重[1-2]。一旦合并盆腔脏器脱垂，将导致盆腔坠胀感、阴道异物感，并引发尿频、尿急以及排尿困难等临床症状[3]。针对盆腔功能障碍尤其是合并中盆腔缺陷者，手术治疗是最有效的方法，但目前在手术方式的选择上并无统一标准[4]。传统经腹修补术，虽具有一定临床效果，但手术创伤大、并发症多，术后恢复不理想，尤其不利于术后排尿功能及性生活质量的恢复。近年随着腹腔镜技术的临床推广，腹腔镜下骶韧带高位悬吊术用于治疗中盆腔缺陷者取得一定临床效果，本研究则主要探讨腹腔镜下骶韧带高位悬吊术的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月—2020年8月淄博市妇幼保健院妇科收治的80 例中盆腔缺陷实施手术治疗患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（40例）和对照组（40 例）。观察组中，年龄57～68 岁，平均（63.4±2.3）岁；盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ pro lapse quantitation，POP-Q）分度[5]：Ⅱ度23 例，Ⅲ度17 例；合并压力性尿失禁者10 例，术前3 个月内发生经阴道性交者11 例。对照组中，年龄56～70 岁，平均（63.3±2.2）岁；POP-Q 分度：Ⅱ度22 例，Ⅲ度18 例；合并压力性尿失禁者9 例，术前3 个月内发生经阴道性交者10 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经淄博市妇幼保健院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。纳入标准：①中盆腔缺陷；②存在明显的盆腔脏器脱垂；③年龄55～70 岁；④手术由同一组医务人员进行；⑤临床资料完整且获得可靠随访。排除标准：①盆腔严重粘连；②明显的前盆腔和（或）后盆腔缺陷；③严重生殖道溃疡；④内科疾病不能耐受手术；⑤凝血功能障碍；⑥生殖系统炎症急性发作。

1.2 方法

所有患者均在术前3 d 行阴道消毒及术前1 d清洁灌肠，预防性使用抗菌药物，术前留置导尿。麻醉选择全身麻醉气管插管。观察组实施本研究腹腔镜下骶韧带高位悬吊术，先实施腹腔镜下全子宫切除术，缝合并牵拉阴道断端，确认双侧骶韧带和输尿管走行并评估子宫骶韧带张力，在骶韧带和同侧输尿管之间以超声刀剪开盆腔后腹膜，为避免损伤，可向同侧盆壁方向推开输尿管，将子宫骶韧带充分暴露，以骶骨岬下方约4 cm 为起始，1-0 Prolene 线连续缝合并拉紧子宫骶韧带至同侧阴道顶端，同法处理对侧，将双侧骶韧带对合缝紧，如存在道格拉斯陷凹明显者，用可吸收线缝合陷凹周围腹膜，闭合此陷凹，避免直肠疝发生；对照组实施单侧骶棘韧带固定术，切除子宫后缝合阴道断端，暴露阴道后穹隆，以0.9%生理盐水注入阴道直肠间隙，形成水垫后切开阴道后壁，钝、锐性分离阴道直肠间隙，充分分离右侧骶棘韧带，将阴道顶端骶韧带附着处缝合固定于右侧骶棘韧带中间部位，连续缝合阴道后壁。

1.3 观察指标及评定标准

①比较两组手术3 个月后盆底肌电生理指标变化情况，其中盆底肌电生理指标包括：盆底肌电压和盆底肌Ⅰ类纤维及盆底肌Ⅱ类纤维肌力；②比较两组术前、术后出院时及手术3 个月后盆底功能障碍问卷调查表（pelvic floor distress inventory short form 20，PFDI-20）[6]变化，盆底功能评估以PFDI-20 进行，主要针对盆腔、直肠和膀胱等功能进行综合评定，共计20 项，每顼分值为1～5 分，总分20～100 分，分值越高，说明受试者盆底功能越差；③比较两组手术3 个月后尿流动力学指标变化，其中尿动力指标包括最大尿流量和最大逼尿肌压力。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术3 个月后盆底肌电生理指标的比较

手术3 个月后，观察组盆底肌电压水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），观察组盆底肌Ⅰ类纤维及盆底肌Ⅱ类纤维肌力均大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组手术3 个月后盆底肌电生理指标的比较（±s）

表1 两组手术3 个月后盆底肌电生理指标的比较（±s）

组别盆底肌电压（μV）Ⅰ类纤维肌力（级）Ⅱ类纤维肌力（级）观察组对照组t 值P 值12.2±1.1 6.7±0.5 28.788<0.001 4.5±0.6 3.4±0.2 11.000<0.001 4.5±0.4 3.3±0.2 16.971<0.001

2.2 两组患者术前、术后出院时及手术3 个月后PFDI-20 评分的比较

术前两组的PFDI-20 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后出院时及手术3 个月后，两组的PFDI-20 评分均低于术前，且观察组的PFDI-20 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 两组术前、术后出院时及手术3 个月后PFDI-20 评分的比较（分，±s）

表2 两组术前、术后出院时及手术3 个月后PFDI-20 评分的比较（分，±s）

与本组术前比较，aP<0.05

组别术前术后出院时手术3 个月后观察组对照组t 值P 值85.5±2.6 85.6±2.5 0.175 0.861 58.5±1.7a 66.3±2.3a 17.248<0.001 32.3±0.3a 46.9±1.1a 80.986<0.001

2.3 两组患者手术3 个月后尿流动力学指标的比较

术后3 个月，观察组的最大尿流量和最大逼尿肌压力均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 两组手术3 个月后尿流动力学指标的比较（±s）

表3 两组手术3 个月后尿流动力学指标的比较（±s）

1 cmH2O=0.098 kPa

组别最大尿流量（mL/s）最大逼尿肌压力（cmH2O）观察组对照组t 值P 值12.8±1.5 8.5±0.8 15.997<0.001 16.6±2.2 12.9±1.6 8.602<0.001

3 讨论

中盆腔缺陷所致子宫甚至阴道穹窿脱垂，主要是因为盆膈张力降低[7]，受重力及腹盆腔压力等影响而导致子宫、阴道穹隆下移，子宫主韧带复合体及宫骶韧带张力丧失所致[8]，此疾病好发于中老年女性，对其生活质量及心理均造成严重负面影响，且本病有显著的年轻化趋势[9]。手术治疗为首选，以往传统术式包括曼氏手术、阴式全子宫切除联合阴道前后壁修补术等[10]。有研究显示[11]，单纯的子宫切除术不但无法提高盆底功能还因手术等改变解剖结构而进一步加重盆底功能障碍，甚至出现尿失禁、尿路梗阻等。杨莉等[12-13]均通过腹腔镜下骶韧带高位悬吊术进行治疗，有效保持盆底支持解剖结构的完整性，且具有微创治疗效果，提示其有利于患者术后早期恢复。

针对中盆腔缺陷所致的子宫、阴道穹窿脱垂患者，本研究观察组实施腹腔镜下骶韧带高位悬吊术，相对于单侧骶棘韧带固定术，比较两组手术3 个月后盆底肌电生理指标，结果显示，观察组盆底肌电压水平高于对照组，盆底肌Ⅰ类纤维及盆底肌Ⅱ类纤维肌力均大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示针对中盆腔缺陷所致的子宫、阴道穹隆脱垂患者，行腹腔镜下骶韧带高位悬吊术治疗，能更好地促进盆底肌张力恢复，改善盆底功能。此结果与张俊等[14]研究结论相一致。本研究比较两组术前、术后出院时及手术3 个月后的PFDI-20 评分，结果显示，术后出院时及手术3 个月后，两组的PFDI-20 评分均低于术前，且观察组的PFDI-20 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示针对中盆腔缺陷所致的子宫、阴道穹隆脱垂患者，行腹腔镜下骶韧带高位悬吊术治疗，可有效地缓解盆底功能障碍引起的临床症状，改善患者生活质量。陆宝明等[15]亦认为，针对中盆腔缺陷所致的子宫、阴道穹隆脱垂患者，行腹腔镜下骶韧带高位悬吊术治疗，对改善患者盆底功能有重要意义。最后比较两组手术3 个月后尿流动力学指标发现，术后3 个月观察组尿流动力学指标中最大尿流量最大逼尿肌压力均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示针对中盆腔缺陷所致的子宫、阴道穹隆脱垂患者，行腹腔镜下骶韧带高位悬吊术治疗，对改善患者尿路动力学指标，提高患者泌尿系统功能有重要意义。其结果与赵婷婷[17]的结果相符。

以往研究证实[17]，针对中盆腔缺陷所致的子宫、阴道穹隆脱垂者，实施单纯子宫切除，术后盆底功能障碍甚至有加重趋势。而应用子宫骶骨固定术则其技术虽简单，但术后复发率高，且需要术中解剖神经、血管等，容易出现副损伤。经阴道后路悬吊术则手术耗时长，费用高，且临床效果欠理想。本研究观察组使用的腹腔镜下骶韧带高位悬吊术，利用子宫骶韧带解剖位置及对子宫坚固固定的悬吊作用，利用其为重建支撑点，更好地减少术后肠膨出发生，结合阴道后壁连续缝合，进一步提高筋膜张力，尤其针对阴道后壁解剖结构不完整者具有更理想的临床价值，其有效地杜绝了术后阴道后穹隆的膨出，恢复盆腔解剖结构，确保临床治疗效果[18]。

综上所述，对于中盆腔缺陷者实施腹腔镜下骶韧带高位悬吊术，可提高盆底肌张力，改善盆底功能障碍临床症状，提高泌尿系统功能。