单孔腹腔镜在妇科良性疾病中的应用

吴 静 付贤淑 罗群芳

江西省上饶市妇幼保健院妇产科，江西上饶 334000

近年来腹腔镜技术逐渐发展，已被广泛用于附件切除术、输卵管切除术、卵巢囊肿剥除术等妇科手术中，具有创伤小、并发症少及疼痛轻等特点[1-2]。对子宫肌瘤及卵巢囊肿等妇科良性疾病患者，盆腔是其手术的主要范围，脐部作为人类具有的先天瘢痕，有利于通过光学设备对盆腔进行观察，术后利用人体脐部的修复能最大程度降低创伤及瘢痕对患者的影响。单孔腹腔镜术经自然腔道建立孔道，将手术操作器械及腹腔镜置入，仅需一个孔道即可完成手术，是在传统多孔腹腔镜手术基础上发展而来[3-4]。鉴于此，本研究探讨单孔腹腔镜在妇科良性疾病的应用效果，旨在优化妇科良性疾病的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月—2020年10月上饶市妇幼保健院治疗的84 例妇科良性疾病患者，按随机数字表法将其分为多孔组（42 例）与单孔组（42 例）。单孔组患者，年龄20～74 岁，平均（43.81±5.09）岁；手术类型：附件切除术2 例，输卵管切除术10 例，卵巢囊肿剥除术8 例，子宫肌瘤剥除术2 例，子宫切除术2 例；疾病名称：卵巢交界性肿瘤20 例，输卵管良性肿瘤10 例，卵巢囊肿8 例，子宫肌瘤2 例，子宫腺肌病2例；病程3 个月～5年，平均（2.84±0.61）年；包块直径3.2～8.4 cm，平均（5.49±0.37）cm。多孔组患者，年龄20～76岁，平均（43.76±5.13）岁；手术类型：附件切除术19 例，输卵管切除术10 例，卵巢囊肿剥除术8 例，子宫肌瘤剥除术3 例，子宫切除术2 例；疾病名称：卵巢交界性肿瘤19例，输卵管良性肿瘤10 例，卵巢囊肿8 例，子宫肌瘤3例，子宫腺肌病2 例；病程5 个月～6年，平均（2.80±0.64）年；包块直径3.0～8.5 cm，平均（5.52±0.34）cm。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①患者签署知情同意书；②均确诊为妇科良性疾病患者；③首次接受腹腔镜术治疗；④认知功能正常者；⑤生命体征平稳者。排除标准：①盆腔广泛致密粘连者；②存在腹腔镜术禁忌证；③肝、肾功能不全者；④体重指数＞28 kg/m2者；⑤合并精神障碍者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 两组完善凝血常规、血尿常规、肝肾功能等检查，并对患者病情进行了解，同时注意脐部的清洁。

1.3.2 手术入路 患者均采用插管全麻，取截石位或平卧位，多孔组采用传统多孔腹腔镜术治疗，取切口（10 mm）于脐轮上缘，建立气腹，气腹压力为12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于脐上缘穿刺置入trocar（10 mm），腹腔镜置入探查，取两个trocar 穿刺孔（5 mm）于左下腹，取trocar 穿刺孔（5 mm）于右下腹。单孔组采用单孔腹腔镜术治疗，经脐部纵行切开20～30 mm，将皮肤、皮下筋膜及腹膜切开，Quadport 穿刺器、切口保护器置入，建立气腹，气腹压力同上。

1.3.3 手术步骤 ①子宫肌瘤剥除术：将6 U 垂体后叶素注射于宫底部，于肌瘤凸起明显部位切开子宫浆肌层，肌瘤暴露后剥除，通过倒刺缝线对创面进行缝合，经脐部切口取出肌瘤结节；②子宫切除术：置入举宫杯，电凝并切断左侧输卵管、左侧圆韧带及卵巢固有韧带，对宫旁组织分离，将阔韧带前后叶腹膜打开，右侧附件处理同上，分离膀胱反折腹膜，膀胱上推，对两侧子宫动静脉进行游离、电凝及切断处理，电凝切断左侧主韧带及骶韧带，右侧处理同上，沿举宫杯边缘通过单极电钩环形切开阴道壁，子宫完整切除，经阴道取出子宫；③卵巢囊肿剥除术：将囊肿表面皮质剪开，囊肿完整剥除后，缝合止血或双极电凝止血，经脐部切口取出标本；④附件切除术：采用双极电凝电器械，将附件远端提起，对骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管近宫角部位电凝离断处理，标本置入标本袋中经脐部切口取出；⑤输卵管切除术：采用双极电凝电器械，将输卵管伞端提起，对输卵管系膜至宫角部位电凝离断，标本置入标本袋中经脐部切口取出。

1.4 观察指标及评价指标

①临床指标：术中出血量、手术时间、排气及住院时间、视觉模拟评分法（visual analogue scoring，VAS）评分[术后24 h 时VAS[5-6]评估，评分0～10 分，其中0分代表无痛，10 分代表剧烈疼痛，疼痛程度与评分间呈正相关]。②切口美观满意度：术后24 h 时通过身体意象问卷（body image questionnaire，BIQ）[7-8]评估，包括美容评分（cosmetic score，CS）、体象量表（body image scale，BIS）两方面，其中CS 评分3～24 分，BIS评分5～20 分，CS 评分越高则切口美观满意度越高，BIS 评分越低则身体满意度越高。③并发症：切口感染、肠梗阻及切口疝。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标的比较

单孔组的手术时间长于多孔组，VAS 评分低于多孔组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组的术中出血量、排气及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组临床指标的比较（±s）

表1 两组临床指标的比较（±s）

组别术中出血（mL）手术时间（min）排气时间（h）住院时间（d）VAS 评分（分）多孔组（n=42）单孔组（n=42）t 值42.67±18.24 39.73±15.08 0.805 79.85±21.17 106.34±25.89 5.133 38.95±5.73 37.28±5.16 1.404 9.35±2.18 9.07±2.24 0.581 2.69±0.84 2.03±0.51 4.353 P 值0.423 0.000 0.164 0.563 0.000

2.2 两组CS 及BIS 评分的比较

单孔组的CS 评分高于多孔组，BIS 评分低于多孔组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组CS 及BIS 评分的比较（分，±s）

表2 两组CS 及BIS 评分的比较（分，±s）

组别CS 评分BIS 评分多孔组（n=42）单孔组（n=42）t 值P 值16.78±2.64 20.09±1.62 6.926 0.000 6.49±1.34 5.79±1.06 2.655 0.010

2.3 两组并发症总发生率的比较

两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

近年来微创术已在妇科广泛应用且不断成熟，既往传统多孔腹腔镜术一般选取3～4 个穿刺口，术后虽然瘢痕小，但缺乏遮挡，且若患者为瘢痕体质，瘢痕仍较明显[9-10]。目前单孔腹腔镜技术作为相对“无瘢痕”手术，凭借伤口愈合隐蔽及疼痛轻、恢复快等优点获得患者及医师的高度关注。单孔腹腔镜术中将天然瘢痕部位为手术切口，由于脐部存在凹陷及皱褶，且切口隐藏于脐部凹陷处，术后视觉外观长度较短，减轻患者尤其是年轻患者对皮肤外观改变的心理压力[11-13]。

脐孔作为腹壁最薄之处，血管神经分布少，将该处作为手术部位，能减轻术后切口疼痛，能兼顾美容的效果[14-15]。本研究探讨妇科良性疾病患者采用单孔腹腔镜术、多孔腹腔镜术治疗的应用效果，结果显示，与多孔组比，单孔组的手术时间较长，VAS 评分及BIS 评分较低及CS 评分较高（P＜0.05）；两组的术中出血量、排气及住院时间、并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示单孔腹腔镜术的临床应用安全可行，手术损伤小且并发症低，有利于降低妇科良性疾病患者术后疼痛程度，提高切口美观满意度，但其也存在手术耗时相对较长的不足。这可能与单孔腹腔镜术的技术难点及学习曲线有关。单孔腹腔镜术中仅经脐部取一个切口，手术器械及腹腔镜均经该切口置入腹腔，手术器械置入集中且同轴操作，违背了传统三角分布原则，易相互遮挡及干扰，影响手术视野暴露，增加手术操作难度，进而促使手术时间有所延长；同时该术中为直线视野，腹腔内外镜头与手术器械相互干扰，影响画面稳定性，无法呈现画面立体感，不利于手术顺利进行[16-18]。但相信随着单孔腹腔镜术器械的不断发展，术者能配合应用弯曲器械、加长器械及传统腹腔镜器械进行术中相关操作，无需仅使用传统腹腔镜术器械，各种器械的相互配合及联合应用，能重建手术三角，降低器械及镜头间干扰及碰撞；单孔腹腔镜术穿刺点相对固定，针对手术部位距离脐孔较远、脐耻距离较大及体型肥胖患者，采用单孔腹腔镜术治疗难度增加，故单孔腹腔镜术中需严格把握手术适应证[19-20]。

综上所述，单孔腹腔镜用于妇科良性疾病治疗行之有效，手术创伤小、并发症低且有明显的美容效果，能够减轻患者术后疼痛程度，可作为妇科良性疾病诊治的安全有效方法。