脊柱内镜ENDO-LOVE及PEID技术在腰5/骶1椎间盘突出症患者中的应用效果比较

欧光信 李文虎 李义强 钟小兵 何国雄 胡争波 方 晔 颜琳力

广东省韶关市第一人民医院脊柱骨病科，广东韶关 512000

目前临床主要根据腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）患者受累部位及程度酌选择治疗方式，对于腰5/骶1椎LDH 主要采用椎板间入路手术进行治疗，可有效改善患者腰痛症状[1]。常用术式中经皮内镜下椎板间入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）不去除骨质，对患者骨性结构损伤较小，但由于骨性减压效果较差且操作视野受限明显，手术过程易挤压患者神经根，增加术后神经根水肿及麻痹等并发症发生风险，影响患者预后质量[2]。随着临床神经外科微创技术的进步，全内镜下椎板开窗椎间盘摘除术（endoscopic fenestration of intervertebral disc，ENDO-LOVE）逐渐应用于LDH 的临床治疗中，ENDO-LOVE 技术不仅复制了传统椎板开窗椎间盘摘除术（discectomy by fenestration of vertebral lamina，LOVE）的优点，而且具有创伤更小、恢复更快、出血更少、视野更清晰、恢复更快的优势[3-4]。但目前临床关于ENDO-LOVE 技术在腰5/骶1椎LDH 患者中的应用鲜见报道，故本特此展开分析，以对比脊柱内镜ENDO-LOVE 与PEID 手术治疗腰5/骶1椎LDH 的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经韶关市第一人民医院医学伦理委员会审核批准，选取2017年5月—2020年1月韶关市第一人民医院119 例腰5/骶1椎LDH 患者，采用随机数字表法分为研究组（60 例）和对照组（59 例）。对照组中，男34 例，女25 例；年龄47～68 岁，平均（51.46±3.85）岁；病程1～16月，平均（6.28±3.16）月；体重指数（body mass index，BMI）20～32 kg/m2，平均（23.16±3.53）kg/m2。研究组中，男34 例，女26 例；年龄47～69 岁，平均（51.57±3.76）岁；病程2～18月，平均（6.38±3.02）月；BMI 19～31 kg/m2，平均（22.67±3.45）kg/m2。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究患者知悉详情并自愿签署同意书。

纳入标准：①符合《腰椎间盘突出症的康复治疗中国专家共识》[5]中LDH 诊断标准；②符合PEID 与ENDO-LOVE 手术指征[4]；③病变节段为腰5/骶1椎；④经影像学检查且资料完整。排除标准：①腰5 椎体峡部裂；②原发性脊柱畸形；③存在腰椎手术史；④骨质疏松；⑤存在急慢性感染；⑥凝血功能紊乱；⑦依从性差；⑧多节段病变。

1.2 方法

两组除手术方式差异外其余治疗措施均相同。

1.2.1 对照组 接受PEID 手术治疗。术前C 臂透视，划出腰5 及骶1 双侧椎弓根体表标志及腰5/骶1椎间隙水平线及棘突正中线，然后在棘突旁开0.5～1.0 cm处用麻醉针进行穿刺定位，C 臂透视位置满意，做一约1.0 cm 的手术切口，放入铅笔头，用铅笔头探查腰5 椎板的下缘及骶1 椎板的上缘并予以钝性剥离，后将铅笔头放入椎板间隙内，不突破黄韧带，C 臂透视见位置准确，下工作套管，将内镜放入工作套管，直视下用蓝钳去除部分黄韧带及硬膜外脂肪，暴露骶1 神经根，用射频电极在神经根的外侧予预止血，用工作套管将神经根牵向内侧，将突出的椎间盘予以取出。然后进入神经根的腋下，通过工作套管轻柔的旋转将硬膜牵向内侧，暴露下方的椎间盘，探查肩上及腋下，避免遗漏。应用射频止血，射频消融椎间盘破口的纤维环，予以修整成形，确认内镜下术区局部无出血后，拆除内镜系统，缝合切口。术后第2 天可予佩戴腰围起床活动，术后6 周开始逐步行腰背肌功能锻炼。

1.2.2 研究组 接受ENDO-LOVE 手术治疗。期手术步骤均与对照组相同，在以铅笔头探查腰5 椎板并钝性剥离后，将铅笔头放入椎板间隙内且不突破黄韧带，C 臂透视见位置准确，下外套管，接着放入7.5 mm的环锯，然后将内镜放入环据内，找出腰5椎板的下缘，腰5 椎板下缘向后外成角，然后用可视环据予以切除腰5 椎板的下缘及下关节突的内侧部分，除第1 锯外每锯要环取骨质占据环锯70%以上，以便于取出。直到骨块同环锯共同旋转表示骨块已环取成功，根据压迫范围及椎板的形态确定去除的骨质范围，一般至腰5 椎体黄韧带的止点。然后将黄韧带予以部分去除，暴露骶1 神经根，此时在骶1 神经根的肩上将突出的椎间盘予以取出，并探查肩上及腋下，避免遗漏。应用射频止血，射频消融椎间盘破口的纤维环，予以修整成形，确认内镜下术区局部无出血后，拆除内镜系统，缝合切口；术后指导同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组治疗前后不同时间的疼痛感、炎症指标、腰椎功能及术后并发症。

①术后疼痛感[6]：分别于患者术后1、2、3、24、48 h采用疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者术后主观疼痛感，总分10 分，分值越高提示疼痛越剧烈。②炎症指标：手术前1 d 与手术后10 d采集患者外周空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验检测肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），采用双抗夹心免疫化学发光法检测降钙素原（procalcitonin，PCT），采用免疫比浊法检测C反应蛋白（Creactive protein，CRP），试剂由青岛汉唐生物科技公司生产。③腰椎功能[7]：术前1 d 与术后1 个月采用日本骨科协会评估治疗（Japanese orthopaedic association，JOA）评分评价患者腰椎功能，该评价系统包含上肢（4 分）、下肢（4 分）、感觉（6 分）及膀胱功能（3 分），分值越高提示腰椎功能越正常。④术后并发症：比较两组术后1 个月内神经损伤、线结反应、切口出血、神经根麻痹等并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后各时间VAS 评分的比较

研究组术后3、24 h 的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后1、2、48 h 的VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后2、3、24 和48 h 的VAS 评分均高于本组术后1 h，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术后各时间VAS 评分的比较（分，±s）

表1 两组患者术后各时间VAS 评分的比较（分，±s）

与本组术后1 h 比较，aP＞0.05

组别例数 术后1 h 术后2 h 术后3 h 术后24 h 术后48 h研究组对照组t 值P 值60 59 2.63±1.12 2.79±1.20 0.616 0.539 3.42±1.12a 3.59±0.93a 0.741 0.461 4.27±0.45a 4.56±0.62a 2.884 0.020 4.38±0.47a 4.79±0.55a 3.576 0.001 3.59±0.94a 3.50±1.08a 0.397 0.693

2.2 两组患者手术前后炎症指标的比较

术前1 d，两组的PCT、TNF-α、CRP 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后10 d，研究组的CRP 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后10 d，两组的PCT、TNF-α 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者手术前后炎症指标的比较（±s）

表2 两组患者手术前后炎症指标的比较（±s）

组别PCT（ng/mL）TNF-α（ng/L）CRP（mg/L）研究组（n=60）术前1 d术后10 d t 值P 值对照组（n=59）术前1 d术后10 d t 值P 值1.68±0.41 2.01±0.35 4.560 0.000 750.25±36.61 928.52±48.33 6.793 0.000 34.76±3.81 39.52±7.32 3.486 0.012 t 术前1 d 组间比较值P 术前1 d 组间比较值t 术后10 d 组间比较值P 术后10 d 组间比较值1.73±0.45 1.90±0.33 4.135 0.000 0.610 0.543 1.445 0.153 746.37±29.52 925.75±39.58 5.537 0.000 0.546 0.586 0.280 0.781 35.12±3.76 42.36±6.14 3.135 0.016 0.498 0.619 3.897 0.001

2.3 两组患者手术前后腰椎功能的比较

术前1 d，两组的JOA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月，研究组的上肢、感觉功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月，下肢、膀胱评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后腰椎功能的比较（分，±s）

表3 两组患者手术前后腰椎功能的比较（分，±s）

组别上肢感觉下肢膀胱研究组（n=60）术前1 d术后1 个月t 值P 值对照组（n=59）术前1 d术后1 个月t 值P 值2.13±0.75 3.13±0.52 4.130 0.000 4.56±0.52 5.56±0.42 5.220 0.000 3.42±0.31 3.47±0.29 4.569 0.000 2.13±0.27 2.27±0.31 4.267 0.000 t 术前1 d 组间比较值P 术前1 d 组间比较值t 术后1 个月组间比较值P 术后1 个月组间比较值2.05±0.68 2.76±0.63 4.236 0.000 0.610 0.543 3.513 0.001 4.59±0.45 5.07±0.56 4.864 0.000 0.338 0.736 5.434 0.000 3.45±0.28 3.43±0.32 4.137 0.000 0.556 0.579 0.718 0.474 2.20±0.31 2.24±0.35 4.058 0.001 1.320 0.189 0.498 0.620

2.4 两组患者术后1 个月并发症发生情况的比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

LDH 主要以腰椎间盘髓核、软骨板、纤维环等退变性病变为或脊神经根压迫为特征，患者常表现为持续性腰部疼痛、会阴感觉异常、下肢麻木或大小便障碍等症状，严重影响患者生活质量[8-9]。PEID 是治疗腰椎LDH 的主要术式，但传统PEID 手术并发症发生率较高，其中包括手术创伤、出血多、术后疼痛严重、术中腰背部肌肉损伤等，而且术中需要对软组织进行广泛剥离，易导致患者术后慢性腰背部疼痛[10-11]。随着椎间孔镜技术的快速发展及持续改进，椎间孔镜技术已经成为治疗腰椎LDH 的首要选择，新型术式ENDOLOVE 具有视野清晰、创伤小的优势，可对突出的椎间盘进行靶向减压，同时对脊柱旁肌肉组织、椎板及其他结构具有保护作用，有助于减少患者术后相关并发症[12-14]。但目前临床缺乏PEID 与ENDO-LOVE 两种技术在腰5/骶1椎LDH 治疗中的研究文献，本研究基于此展开分析。

感染是术后常见并发症之一，临床患者可表现为血清炎症因子表达异常，PCT、TNF-α、CRP 等细胞因子均参与了人体炎症反应，若机体存在急慢性炎症均可导致这几种细胞因子在血液中表达水平的上升[12-13，15]。研究结果显示，术后10 d，研究组的CRP 低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组的PCT、TNF-α比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与聂鸿飞等[16]的研究基本一致。一方面证实了手术可增加患者感染风险，另一方面也表明ACDF 术后或可降低患者术后感染风险。此外，两组患者术后2、3、24 和48 h 的VAS评分均高于本组术后1 h，差异有统计学意义（P＜0.05），这可能是由于麻醉药物作用效果较弱导致的疼痛加剧；而研究组术后3、24 h 的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示PEID 与ENDOLOVE 对患者术后疼痛的影响轻微，并不会大幅增加患者疼痛感[17-18]。研究结果还显示，术后1 个月，研究组的上肢、感觉功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与张磊等[19]的研究对应，表明ENDOLOVE 术后患者腰椎功能恢复效果更良好。分析其原因，这是由于传统的PEID技术，由于小关节及终板骨质的遮挡，在用神经剥离子将神经根推开的过程中对神经根的挤压，致术后感觉异常的发生率较高。而ENDO-LOVE 技术不磨除患者小关节，不破坏椎间关节及腰椎的稳定性，无需行腰椎内固定术；且由于ENDO-LOVE 磨除了腰5 的上椎板及骶1 的下椎板及黄韧带的起止点，不用再去破黄，直接可将黄韧带揭开并予以切除，手术操作空间大，减少对神经根及硬膜的干扰，从而减少相关并发症的发生[20-21]。但本研究受经费、人员及研究时间等的限制，存在样本量较少、观察时间过短的局限性，缺乏长期疗效观察指标，可能导致研究结果存在偏差，有待进一步展开系统研究。

综上所述，ENDO-LOVE 与PEID技术治疗腰5/骶1椎LDH 均具有良好疗效，但相比之下ENDOLOVE 手术对患者神经根的损伤更小，有助于促进术后患者腰椎功能的恢复，值得进一步推广普及。