游离腓动脉穿支皮瓣修复足部感染性溃疡创面的临床疗效

江丽兵 黄 欢 沈 锋 张国良 陈彬祺

南昌市第一医院（南昌大学第三附属医院）骨科，江西南昌 330000

足部溃疡是足部外伤、糖尿病的常见并发症之一，初期症状并不明显，使得感染难以控制[1]。目前国

[基金项目]江西省卫生健康委科技计划项目（202140039）

[作者简介]江丽兵（1985-），男，江西进贤人，硕士，研究方向：手外科、显微外科内外对于足部感染性溃疡创面多以减压清创辅以抗炎为主[2]，传统皮瓣修复手术多选择游离皮瓣及带蒂皮瓣以进行修补，然而游离皮瓣术后外形臃肿，多需二次整形修复；带蒂皮瓣供区损伤大，且容易发生皮瓣远端坏死，对于足部感染性溃疡患者创面修复效果并不理想[3]。游离腓动脉穿支皮瓣至小腿外侧以腓动脉供血，包含皮肤与薄层皮下组织的外侧皮瓣，以此区域进行足部溃疡创面的修复移植对患者损伤较小，且皮瓣相对较薄，无需二次修整，亦可恢复移植后皮瓣部分感知觉[4]。但相关足部小面积溃疡创面修复报告较少，因此本研究旨在探讨游离腓动脉穿支皮瓣修复足部感染性溃疡创面的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月—2019年10月南昌市第一医院收治的60 例足部感染性溃疡创面患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（30 例）与治疗组（30 例）。对照组中，男18 例，女12 例；年龄23～51岁，平均（37.11±7.53）岁；病程2～5 个月，平均（3.07±0.42）个月；足背溃疡13 例，足侧面溃疡17 例；外伤后感染性溃疡25 例，糖尿病足溃疡5 例；溃疡创面面积19～55 cm2，平均（27.31±6.84）cm2。治疗组中，男16例，女14 例；年龄25～53 岁，平均（38.54±7.23）岁；病程1～3 个月，平均（2.13±0.47）个月；足背溃疡15例，足侧面溃疡15 例；外伤后感染性溃疡26 例，糖尿病足溃疡4 例；溃疡创面面积15～72 cm2，平均（28.54±7.32）cm2。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。所有患者及其家属均知情同意。纳入标准：①符合《周围血管疾病诊断与治疗（精）》[5]中的相关诊断标者；②无精神障碍，能配合本次研究者；③患者均出现单纯足部感染性溃疡创面。排除标准：①合并心、肝、肾等重要器官疾病者；②精神疾病及认知障碍者；③患侧小腿后外侧有外伤手术史；④患有免疫或血管系统疾病者；⑤无法耐受手术创伤者等。

1.2 方法

两组患者入院后取细菌培养+药敏试验，根据细菌培养结果使用抗生素进行治疗，并反复对溃疡创面进行清创处理，直至创面新鲜，肉芽组织生长良好后再进行创面修补。

对照组患者使用带蒂皮瓣进行创面修补，选取患者第一足趾皮瓣，以第指骨腓侧边缘为中心点，近侧1.2～1.6 cm 作为旋转点，在两侧足底内侧非负重区域选取与患肢足部创面大小相近的适宜皮瓣作为修补皮瓣来源；保留所选皮瓣上部指甲旁3 mm 以上的皮肤，下部选取不得超过足趾主要负重区；皮瓣切取深度在趾肌腱及趾骨表面，确保足底内侧血管、神经与所切取皮瓣的连续性；为保证移植皮瓣存活率，游离皮瓣神经及动脉时应注意避免受损；皮瓣切取完成后，将带蒂皮瓣移植至患者已进行清创处理的溃疡创面，固定后对供区及移植区域血管、神经进行搭配，并依据患者皮瓣已知情况决定是否开放血管及神经蒂。

治疗组患者使用游离腓动脉穿支皮瓣修复，并在手术进行前进行血常规、生化、动、静脉彩超等相关检查，皮瓣移植前均进行创面清理，使创面新鲜化。手术操作：以患者小腿外侧腓骨小头与外踝连线为皮瓣设计轴线，使用多普勒定位进行术前标记，依照创面大小及皮瓣设计裁剪覆布，并根据覆布样式放大约10%确定皮瓣面积。根据患者情况选择麻醉方式，待麻醉生效后切开皮瓣后缘，沿筋膜深层向前分离，为防止分层影响皮瓣血运，医护人员可将深筋膜层连带皮肤缝合固定数针。在术前标记的穿支点附近寻找腓动脉穿支，并根据创面区域血管管径寻找吻合血管，如穿支过于纤细，医护人员可继续延长切口寻找合适穿支。选定后保护好穿支血管蒂，切开皮瓣周围皮肤并沿血管蒂向腓骨后上方分离解剖，暴露穿支起始处，游离穿支血管蒂留出足够长度，结扎并切断血管蒂以取下皮瓣。缝合皮瓣与创面区域皮缘，并牵开血管吻合出皮肤暴露血管以便于手术操作，腓动脉穿支动、静脉与创面区域动、静脉行端端吻合，腓肠外侧皮神经与受区神经行端侧吻合。

两组患者手术成功后均进行抗感染、抗凝及抗痉挛干预，并密切监视患者皮瓣血供情况，医护人员根据移植皮瓣周围渗液情况更换无菌敷料；术后绝对卧床7 d，愈合期间患者需保持良好生活习惯，远离烟酒等刺激物，并在3 周后进行功能锻炼。

1.3 观察指标及评价标准

两组患者均于术后12 个月进行随访，比较两组患者皮瓣恢复情况、皮瓣感觉功能、术前与术后12 个月足功能评分。①皮瓣恢复情况，分为优、良、差3 个等级。优：患者移植皮瓣色泽温度接近正常，弹性柔软，不惧冷；良：患者移植皮瓣色泽温度接近正常，但弹性一般，触摸感觉稍硬；差：患者移植皮瓣色泽暗淡，无弹性，触摸感觉较硬且惧冷。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②皮瓣感觉功能，使用英国医学研究会的感觉功能评定标准对两组患者皮瓣感觉功能恢复情况进行评价[6]，分为S0～S4，S0：患者移植皮瓣区域无任何感觉；S1：患者移植皮瓣区域存在深痛觉；S2：患者移植皮瓣区域部分触觉恢复，存在浅痛觉，两点辨别绝较弱；S3：患者移植皮瓣区域触觉恢复，存在浅痛觉且两点辨别绝较强；S4：患者移植皮瓣区痛觉触觉恢复，且感觉达到正常水平，同时两点辨别均恢复正常。感觉功能评定S3 与S4，则为感觉功能恢复。③足功能评分，使用美国骨科足跺协会（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）量表[7]评估两组患者术前与术后12 个月足功能，包括疼痛、功能、足部活动、地面步行、前后活动等，总分100 分，得分越高代表患者足功能恢复越好。AOFAS 功能评分，即量表评分中的功能部分，满分50 分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者皮瓣情况的比较

两组的皮瓣恢复情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者术后皮瓣恢复情况比较[n（%）]

2.2 两组患者皮瓣感觉功能的比较

治疗组皮瓣感觉功能恢复率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者术后皮瓣感觉功能恢复情况比较[n（%）]

2.3 两组患者手术前后足功能的比较

术前两组AOFAS 评分及AOFAS 功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后12 个月，两组的AOFAS 评分及AOFAS 功能评分均高于术前，且治疗组的AOFAS 评分及AOFAS 功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后足功能的比较（分，±s）

表3 两组患者手术前后足功能的比较（分，±s）

与本组术前比较，aP<0.05

组别AOFAS 评分术前术后12 个月AOFAS 功能评分术前术后12 个月治疗组（n=30）对照组（n=30）t 值P 值43.15±4.82 42.97±4.95 0.143>0.05 89.45±6.31a 62.54±5.34a 17.830<0.05 36.52±2.37 36.73±2.85 0.310>0.05 47.25±4.36a 42.15±3.98a 4.732<0.05

3 讨论

由于前足生理结构特点缺乏肌肉组织，以致足部外伤、糖尿病或伤后压疮均有可能导致足部组织坏死，形成经久不愈的溃疡创面[8]。初期症状并不明显，如不及时治疗，严重者甚至需要截肢以切除坏死部位，严重影响患者日常生活[9]。目前国内外对于足部感染性溃疡患者多采取清创加之手术移植皮瓣覆盖修复创面，改善患者足部功能[10]。传统皮瓣修复手术多选择游离皮瓣及带蒂皮瓣以进行修补，然而皮瓣修复解剖切取较为困难，常出现穿支无法带入皮瓣或损伤穿支，手术难度较大；带蒂皮瓣切取相对简单，但对患者皮瓣供区损伤更大，且由于皮瓣蒂部臃肿，常容易出现皮瓣末端动脉压力不足及静脉回流不畅导致的皮瓣末端坏死，或二期手术修薄，对于足部感染性溃疡患者创面修复效果并不理想[11]。

游离腓动脉穿支皮瓣以肌皮支作为皮瓣血供的主要来源，位于小腿外侧，以该部位进行皮瓣移植手术不牺牲肢体主干血管，且解剖体位更加方便，供区位置隐蔽，患者损伤更小[12]。游离腓动脉穿支皮瓣既具有足背皮瓣优点，且厚度更薄，克服了传统皮瓣移植需二次修整的缺点，还携带有腓肠内侧神经，使得皮瓣移植后依旧可以恢复部分感觉，克服传统肌皮瓣移植的不足，一次性完成创面覆盖。本研究结果显示，两组患者皮瓣恢复情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示无论是带蒂皮瓣或游离腓动脉穿支皮瓣均对足部感染溃疡创面有较好的修复效果，与罗兆彪等[13]研究结果一致。同时结果显示，治疗组皮瓣感觉功能恢复率高于对照组（P<0.05），提示使用游离腓动脉穿支皮瓣对足部感染性溃疡创面患者进行创面修补能有效保障皮瓣血运及主干血管功能正常，使患者移植皮瓣恢复效果更好，预后佳，与尹路等[14]研究结果一致。由于腓动脉穿支皮瓣携带有腓肠内侧皮神经，进行移植时与创面区域神经端相吻合，移植成功后覆盖部位感觉得以恢复且耐磨性能更高，本研究结果显示，治疗组患者术后AOFAS 评分，AOFAS 功能评分均高于对照组（P<0.05），提示游离腓动脉穿支皮瓣对于足部感染性溃疡创面患者修复重建效果更好，能有效回复患者足功能水平，与黄跟东等[15]研究结果一致。

综上所述，游离腓动脉穿支皮瓣修复足部感染溃疡性创面患者血供可靠，厚薄适中，手术后感觉功能恢复效果较好，且预后佳，能有效恢复患者足功能水平，并创面修补潜力巨大，除足部溃疡创面修补外还可应用于其他创伤造成的创面修补，可进一步深入挖掘，值得临床推广与应用。