冷沉淀在肝硬化门脉高压症患者围术期的应用效果

曾 勇 朱 楷 刘 煌

江西省宜春市人民医院创伤急救中心，江西宜春 336000

我国肝炎的发生率在全世界都居于前列，已经成为我国严重公共卫生问题。肝炎持续进展容易导致肝硬化，肝硬化患者肝脏合成凝血因子功能减退，凝血功能下降，且存在脾功能亢进表现，引起外周血红细胞、白细胞、血小板集束减低，进而导致门脉高压症（portal hypertension，PHT）[1-2]。肝硬化PHT 患者接受手术治疗在围术期出血风险高，出血量大，且出血后止血难度大[3]。因此对于肝硬化PHT 患者，围术期需要做好输血工作，冷沉淀为新鲜冰冻血浆的精华，是新鲜冰冻血浆在4℃解冻后沉淀的白色絮状物，属于浓缩的凝血因子，包含Ⅷ因子、纤维蛋白原（fibrinogen，FBG）、血管性血友病因子（recombinant von Willebrand factor，vWF）、纤维结合蛋白（fibronectin，Fn）、XIII 因子等，临床广泛用于出血的治疗，且证实有良好价值[4-5]。但用于肝硬化PHT 围术期的研究不多，本研究以86 例患者为对象，探讨冷沉淀在围术期的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月—2019年12月江西省宜春市人民医院收治的86 例肝硬化PHT 患者作为研究对象，按照随机抽签法分为对照组（43 例）和观察组（43例）。观察组中，男25 例，女18 例，年龄42～68岁，平均（56.49±8.43）岁；病程2～7 h，平均（5.12±1.17）h；肝功能Child-Pugh 分级：A 级20 例，B 级15 例，C 级8 例。对照组中，男23 例，女20 例；年龄40～69 岁，平均（55.37±8.19）岁；病程1～7 h，平均（4.95±1.09）h；肝功能Child-Pugh 分级：A 级18 例，B 级16 例，C 级9例。两组的年龄、性别等一般资料比较，差异有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合肝硬化门脉高压症诊断标准[6]；②肝功能Child-Pugh 分级为A～C 级。A 级：5～6 分，手术危险度小，预后最好，1～2年存活率85%～100%；B 级：7～9 分，手术危险度中等，1～2年存活率60%～80%；C 级：≥10 分，手术危险度较大，预后最差，1～2年存活率35%～45%[7]；③择期接受外科手术治疗，术式相同；④患者知晓研究内容，签署研究同意书。排除标准：①低血压、低血糖；②输注前已存在凝血功能障碍；③糖尿病；④其他原因导致的门脉高压症。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

两组患者均由同一组医师团队实施肝硬化PHT手术治疗，对照组围术期给予灭活冰冻血浆、去白悬浮红细胞等成分血；观察组围术期给予冷沉淀，成分血及冷沉淀均由江西省血液中心提供。每袋冷沉淀由200 mL 血浆制备，含Ⅷ因子80～100 U，纤维蛋白原250 mg，每袋含量20～30 mL。冷沉淀置于零下20℃保存，冷沉淀完成制备后，于1 h 内迅速冻结，使用前保持冰冻状态，轻取轻放。ABO、Rh 血型使用时同时输注，在37℃水浴中解冻后迅速输注，每次输注10～12 U，可按照围术期血常规、凝血四项检查结果、症状表现合理调节输注剂量。

1.3 观察指标

①凝血功能：分别在输注前、输注后24 h 测定两组血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、FBG、D 二聚体（D-Dimer，D-D）水平。分别在输注前、输注后24 h收集患者静脉血液4 mL 作为检测标本，利用枸橼酸盐抗凝处理，离心处理后分离出血浆，利用血凝分析仪进行各指标水平的检测。②比较两组医疗费用、住院时间、24 h 去白细胞悬浮红细胞用量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组凝血功能的比较

观察组与对照组输注前PT、APTT、TT、FBG、D-D水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组输注后24 h PT、APTT、TT、D-D 水平低于组内输注前，FBG水平高于组内输注前，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组输注后24 h PT、APTT、TT、D-D 水平均低于对照组，FBG 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组输注前、输注后24 h 凝血功能的比较（±s）

表1 两组输注前、输注后24 h 凝血功能的比较（±s）

与本组输注前比较，aP＜0.05

组别PT（s）APTT（s）TT（s）FBG（g/L）D-D（mg/dL）观察组（n=43）输注前输注后24 h对照组（n=43）输注前输注后24 h 22.46±5.37 12.43±1.49a 61.42±12.39 28.46±6.35a 25.73±2.61 15.49±2.43a 0.75±0.23 2.89±0.24a 3.29±1.12 1.23±0.28a t 组间输注前比较值P 组间输注前比较值t 组间输注后24 h 比较值P 组间输注后24 h 比较值21.83±5.64 17.82±13.12a 0.530 0.597 2.677＜0.001 60.78±11.73 36.76±8.15a 0.246 0.806 5.268＜0.001 26.12±2.49 20.43±3.12a 0.709 0.480 8.191＜0.001 0.77±0.21 2.12±0.23a 0.421 0.675 15.190＜0.001 3.32±1.19 2.26±0.47a 0.120 0.905 12.346＜0.001

2.2 两组医疗费用、住院时间、24 h 去白细胞悬浮红细胞用量的比较

观察组医疗费用、24 h 去白细胞悬浮红细胞用量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者医疗费用、住院时间、24 h 去白细胞悬浮红细胞用量的比较（±s）

表2 两组患者医疗费用、住院时间、24 h 去白细胞悬浮红细胞用量的比较（±s）

组别例数医疗费用（万元）住院时间（d）24 h 去白细胞悬浮红细胞用量（U）观察组对照组t 值P 值43 43 3.16±0.52 4.71±0.61 12.680＜0.001 12.43±3.82 18.45±4.24 6.917＜0.001 5.46±1.83 13.18±2.37 16.907＜0.001

3 讨论

PHT 指的是由于不同原因引起门脉系统压力升高表现出的一组临床综合征，不同原因导致的肝硬化是PHT 发生的主要病因。PHT 基本病理、生理特征为门脉系统血流受阻、血流量增加，门脉及其属支血管内静力压升高同时出现侧支循环形成。患者临床会有腹水、食管胃静脉曲张、食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）和肝性脑病等表现，其中EVB 是其中发生率最高的一类消化系统急腹症，存在比较高的病死率，因此积极、有效地治疗非常重要。肝硬化患者血小板减少，肝硬化合并PHT 患者血小板寿命缩短，脾脏部位血小板被破坏以及滞留增加[8]。研究发现，血小板免疫球蛋白等免疫因素也参与血小板的破坏过程[9]。由此可知，注重肝硬化合并PHT 患者凝血功能的改善非常重要。

冷沉淀可治疗缺乏Ⅷ因子及纤维蛋白原而出血不止者，也可治疗血友病，冷沉淀在融化后需要保证6 h 内输完，且输注速度不应低于200 mL/h。临床当前也将冷沉淀用于手术后出血、严重外伤及弥散性血管内凝血等患者的替代治疗，均显示出满意疗效。PT是反映外源性凝血途径（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等）的指标，PT的长短可将肝脏功能及外外源性凝血系统因子的储备情况反映出来[10]。手术使PT 延长，表明外源性凝血功能储备遭到消耗，机体可能有凝血过程[11]。APTT 则可以反映内源性凝血途径，TT 主要可将机体纤溶状况反映出来，D-D 是纤维蛋白的一个抗原决定簇，在X-低聚体中存在，在纤维蛋白降解产物中也存在，但在FBG 降解产物中不存在，D-D 水平升高提示机体凝血、纤溶过程活跃[12-13]。本研究结果显示，观察组输注后24 h PT、APTT、TT、D-D 水平均低于对照组，FBG水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示围术期应用冷沉淀可更有效改善患者输注后24 h 凝血功能，分析是由于冷沉淀能迅速补充患者机体中缺乏的凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原，冷沉淀中的凝血因子Ⅰ是凝血共同途径的效应分子，水平升高会加快内外源凝血途径，还会强化血小板聚集，另外冷沉淀中的凝血因子Ⅷ可加快可溶性纤维蛋白向坚固的纤维蛋白转化，从而起到止血效果。有研究显示[14]，将冷沉淀用于外科手术播散性血管内凝血患者中，显示血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶时间均有明显缩短，用于治疗时绝大多数患者在接受冷沉淀输注半小时左右出血即得到明显控制。本研究结果还显示，观察组医疗费用、24 h 去白细胞悬浮红细胞用量少于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示围术期应用冷沉淀可减少患者对去白细胞悬浮红细胞的需求量，缩短住院时间，减轻患者医疗负担。有研究显示[15]，接受主动脉手术治疗的患者围术期接受冷沉淀治疗，结果术中出血量明显减少，术后住院时间明显缩短，医疗费用也更少，结果与本研究一致。有研究提出，接受外科手术治疗的患者围术期如有播散性血管内凝血倾向，可选择足量输注同型冷沉淀，然后输注适量悬浮红细胞、适量新鲜冰冻血浆，这样能迅速补充凝血因子，提高红细胞携氧能力，这样可以最大程度控制脏器受损风险，提高治疗成功率，还能节约血液资源[16]。

综上所述，在肝硬化PHT 患者围术期应用冷沉淀可改善患者凝血功能，减少医疗费用，缩短住院时间，值得推广。