个体化饮食处方在糖尿病合并肺结核患者中的应用

谭彩萍 李 娟 方育霞 胡雪丹 赖冬梅 周慧敏 侯 芳 张芝辉

江西省胸科医院心内科，江西南昌 330006

糖尿病与肺结核均属于临床常见病与多发病，据统计，糖尿病患者合并肺结核概率高出普通人群4～8倍[1]。目前，国内外多对糖尿病合并肺结核患者以低脂低糖为主，辅以少量含糖量较低水果的饮食指导，控制血糖水平，方便后期抗结核药物联用[2]。但由于糖尿病患者对于自身病情担忧，以及对两病合并相关知识并不了解，导致很多患者常出现不敢进食而导致的营养不良及担心营养不足导致过度进食的两个极端，使得自身血糖水平控制不佳[3]。个体化饮食处方是结合糖尿病合并肺结核患者年龄、经济状况及饮食喜好等相关因素，遵循糖尿病饮食疗法基本原则，由医护人员为患者制定具体的个体化饮食处方，旨在帮助患者树立科学的饮食观念，以提高生活质量及疾病的预后[4]。本研究旨在探讨个体化饮食处方在糖尿病合并肺结核患者中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2—12月江西省胸科医院内四科收治的80 例初治肺结核合并2 型糖尿病患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组（n=40）与试验组（n=40）。对照组中，男17 例，女23 例；年龄18～65 岁，平均（57.13±5.17）岁；病程3～11年，平均（7.37±3.41）年。试验组中，男19 例，女21 例；年龄18～65岁，平均（55.31±5.37）岁；病程2.5～12年，平均（6.71±3.62）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。诊断标准：2 型糖尿病诊断标准参照《中国2 型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]中的相关诊断标准；肺结核诊断标准参照《肺结核诊断标准（WS 288—2017）》[6]。纳入标准：①患者同时符合上述2 型糖尿病及肺结核诊断标准；②患者无相关精神疾病，能有效配合研究方案；③无除肺结核以外的其他肺部疾病；④患者同意并签署知情同意书等。排除标准：①正处于妊娠期糖尿病患者；②严重肝肾功能不全、血液系统疾病、人类免疫缺陷病毒阳性者；③不能耐受抗结核治疗及降血糖治疗者等。

1.2 方法

两组患者均使用3HR（L）ZE/9HR（L）抗结核方案，医护人员应依据不同患者自身年龄和体重等相关因素对患者所用药物进行剂量调整[注：异烟肼（H）、利福平（R）、利福喷丁（L）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）]，并根据患者血糖水平选择口服降糖药物或进行胰岛素降血糖治疗。在此基础上，对照组患者采用常规饮食指导。具体方法：定餐定量的同时限制糖尿病合并肺结核患者饮食范围，以低升糖指数的食物为主，如芹菜、火龙果等低糖蔬菜水果。试验组则采用个体化饮食处方，具体：责任护士对患者发放《糖尿病患者饮食知识调查问卷》[7]，并在患者填写完毕后现场回收。医护人员依据调查问卷中相关问题，对患者进行饮食原则及饮食治疗中有关注意事项的宣传教育，且实验组患者由专业营养师协同糖尿病专科护士、结核科护士结合个人身高、体重、活动情况、营养情况等相关因素对患者每日所需的总热量、组成及餐次分配进行计算，并设计制定个体化的糖尿病饮食处方，饮食处方设计原则应遵循中国居民膳食指南及食物血糖生成指数，设计完成后打印2 份，1 份留存于患者个人病历，另1 份交予患者，并以此对患者及家属进行一对一的饮食指导。住院期间，医护人员组织患者定期进行个体化糖尿病饮食处方现场实物模型演练。两组患者均在出院后进行电话随访，共随访3 个月。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者入院前及出院3 个月后全血空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2 h PG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平、临床症状及影像指标，具体如下。①FBG、2 h PG、HbA1c 水平，使用血糖仪末梢血测定两组患者入院前及出院3 个月后全血FBG、2 h PG、HbA1c 水平；②临床症状：将入院前及出院3 个月后咳嗽指标以无咳嗽为0 分，间断性咳嗽为2 分，经常咳嗽为4 分，昼夜剧烈咳嗽为6 分；痰量指标以无痰为0 分，痰量较少：＞10～15 mL/d 为2分，痰量中：＞15～50 mL/d 为4 分，痰量多：>50 mL/d 为6分，以此根据患者入院前及出院3 个月后咳嗽及痰量得分进行对比；③影像指标：两组患者均在入院前及出院3 个月后行X 线透视拍片，并根据《临床常见病中西医结合诊治》[8]中有关标准进行判断，闭合：出院3 个月后病灶部位基本愈合；缩小：出院3 个月后病灶部位较入院前缩小1/2 及以上；无变化：病灶部位入院前与出院3 个月后没有任何变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出院前后全血FBG、2 h PG、HbA1c 水平的比较

出院3 个月后两组患者全血FBG、2 h PG、HbA1c 水平均低于入院前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者出院前后全血FBG、2 h PG、HbA1c 水平的比较（±s）

表1 两组患者出院前后全血FBG、2 h PG、HbA1c 水平的比较（±s）

与本组入院前比较，aP＜0.05

组别FBG（mmol/L）入院前出院后3 个月2 hPG（mmol/L）入院前出院后3 个月HbA1c（%）入院前出院后3 个月试验组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值13.22±2.41 13.41±2.57 0.341>0.05 6.31±1.04a 7.17±1.35a 3.192＜0.05 17.17±3.23 17.34±3.39 0.230>0.05 7.13±1.23a 8.97±1.48a 6.047＜0.05 11.77±2.37 11.83±2.25 0.116>0.05 6.34±0.93a 8.71±0.89a 11.644＜0.05

2.2 两组患者临床症状的比较

出院3 个月后两组患者咳嗽、咳痰评分均低于入院前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者临床症状的比较（分，±s）

表2 两组患者临床症状的比较（分，±s）

与本组入院前比较，aP＜0.05

组别咳嗽入院前 出院后3 个月咳痰入院前 出院后3 个月试验组（n=40）对照组（n=40）t 值P 值4.39±1.25 4.36±1.31 0.105>0.05 0.83±0.56a 1.73±0.81a 5.780＜0.05 3.81±1.07 3.73±1.15 0.322>0.05 0.65±0.44a 1.11±0.47a 4.519＜0.05

2.3 两组患者影像指标的比较

试验组患者病灶闭合率高于对照组，无变化率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的病灶缩小率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者影像指标的比较[n（%）]

3 讨论

糖尿病与肺结核的发病率均较高，并且两病在临床上常合并存在、相互影响。当糖尿病患者血糖水平控制不佳，碳水化合物、脂肪代谢及蛋白质紊乱以致机体免疫力下降时，便更有可能感染肺结核，或患者体内原本便潜伏的结核分枝杆菌激活，发展为活动性肺结核，且患者高血糖水平更是进一步为结核杆菌的滋生营造了良好环境[9-10]。因此，国内外对于糖尿病合并肺结核患者多以控制饮食辅以药物平稳糖尿病患者血糖波动，再加以联用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等抗结核药物[11-12]。常规饮食指导通过对糖尿病合并肺结核患者进行饮食控制，限制患者每餐进食总量，并对患者加餐进行限量，且患者饮食范围应以低糖且纤维素含量较高的蔬菜水果为主，以此控制患者血糖平稳。但由于长期规律、控制性饮食过于枯燥，很多糖尿病合并肺结核患者在出院后脱离医护人员的监管，无法继续维持，导致血糖水平控制困难，延缓肺结核控制过程[13]。

个体化饮食处方基于饮食管理为出发点，由院内营养师为主，联合结核科护士与糖尿病护士组成专业团队，对糖尿病合并肺结核患者病情进行具体评估，并根据个体营养特点及饮食禁忌偏好，遵循糖尿病饮食原则及食物交换份表，结合患者个体相关因素制定个体化饮食处方。在患者出院后进行电话随访咨询，纠正糖尿病合并肺结核患者不良饮食习惯，使其学会合理应用饮食处方，有效控制血糖水平，加快肺结核控制速度[14-15]。本研究结果显示，出院3 个月后试验组患者全血FBG、2 h PG、HbA1c 水平及咳嗽、咳痰等临床症状评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示个体化饮食处方较常规饮食指导能更有效控制糖尿病合并肺结核患者血糖水平，减轻患者肺结核临床症状，与张燕娟等[16]研究结果一致。肺结核空洞闭合是肺结核的好转征兆，代表空洞内结核菌正在被抗结核药物逐步消灭，病灶逐渐吸收，使得空洞壁变薄且逐渐缩小，最后由于纤维组织的向心性收缩使得肺部空洞完全闭合。个体化饮食处方通过严格把控糖尿病合并肺结核患者饮食，使血糖水平恢复正常，原本因为血糖过高而营造的结核分枝杆菌良好生存繁殖环境便不复存在，使得抗结核药物疗效发挥正常，加快结核病控制过程[17]。本研究结果显示，出院3 个月后，试验组病灶闭合率高于对照组，无变化率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示个体化饮食处方能有效控制糖尿病合并肺结核患者血糖水平，加速结核病控制过程，与张兰华等[18-19]研究结果一致。

综上所述，个体化饮食处方较常规饮食指导对糖尿病合并肺结核患者血糖水平控制效果更好，且能使抗结核药物药效发挥正常，控制结核病病情发展，并可进一步深度挖掘，探寻个体化饮食处方对于糖尿病合并肺结核患者深层意义，具有临床应用推广价值。