超声引导与纤维支气管镜引导下经皮扩张气管切开术在ICU患者中的应用比较

李 乐

江西省抚州市第一人民医院重症监护室，江西抚州 344000

经皮扩张气管切开术是一种微创型气管切开手术，其可通过建立人工气道清除气管内部的分泌物，具有操作简便、安全性高等特点，可降低气管切开的危险程度，部分ICU 患者可长期伴有不同程度的呼吸、意识功能障碍，且多数无法进行正常的气道通畅及痰液引流，进而经皮扩张气管切开术可作为常用的治疗手段，可给予患者气管插管呼吸支持，避免出现呼吸衰竭等症状[1]。选择合适的引导方式对患者预后尤为重要，纤维支气管镜引导下可充分扩张气管，但其存在一定的出血风险[2]。超声引导下可对病灶进行有效探查，明确血管位置及分布，进而在ICU患者中应用较为广泛[3]。本研究旨在探讨超声引导与纤维支气管镜引导下经皮扩张气管切开术在ICU患者中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月—2020年8月抚州市第一人民医院收治的60 例ICU 患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（30 例）和试验组（30 例）。对照组中，男17 例，女13 例；年龄43～76 岁，平均（63.71±5.50）岁；受伤至入院时间2～10 h，平均（7.20±1.53）h；疾病类型：脑出血15 例，急性心力衰竭5 例，重症肺炎10 例；合并症类型：高血压10 例，糖尿病5例，冠心病6 例。观察组中，男18 例，女12 例；年龄44～75岁，平均（64.01±5.37）岁；受伤至入院时间2～11 h，平均（7.32±1.49）h；疾病类型：脑出血14 例，急性心力衰竭7 例，重症肺炎9 例；合并症类型：高血压8 例，糖尿病6 例，冠心病4 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。诊断标准：参照《外科ICU 指南》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：①经比较与上述诊断标准基本一致的患者；②有明显的气管切开的手术指征者；③本研究均获得患者及家属均知情同意。排除标准：①患精神疾病者；②气管位置异常对手术有影响者；③有凝血功能障碍者。本研究经抚州市第一人民医院医学伦理委员会审核并批准。

1.2 方法

对照组接受纤维支气管镜引导下经皮扩张气管切开术：常规消毒后进行局麻，插入纤支镜（日本FUJINON FB-120S）后选择合适穿刺点作一切口，将穿刺针刺入气道后在纤维镜下调整合适位置，并通过扩张器将气管软组织及气管前壁进行逐层扩张，同时置入气切套管，使用三通连接管连接呼吸机、患者及纤维镜口。试验组接受超声引导下经皮扩张气管切开术：患者保持仰卧位，头部后仰暴露气管，使用便携式彩色多普勒超声系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，M5T）定位1/2 气管环，局麻后于颈部横向作一切口，使用套管针穿刺，通过超声确定导丝及穿刺针位置，使用扩张器扩开切口，置入气切套管，通过纤支镜确认套管位置。术后对两组均给予常规抗感染治疗。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组相关指标及并发症。①统计并比较两组的手术时间、术中出血量、拔管、切口愈合时间等相关指标。②统计并比较两组的术后出血、术中低氧血症、气管后壁损伤等并发症的发生情况，并发症总发生率=（术后出血+术中低氧血症+气管后壁损伤+切口溢痰）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标的比较

试验组患者的手术时间短于对照组，术中出血量、气管插管气囊漏气例数均少于对照组，手术费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组拔管时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者手术相关指标的比较

2.2 两组患者并发症的比较

两组的术后出血、术中低氧血症、气管后壁损伤、局部感染、切口溢痰及并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症的比较[n（%）]

3 讨论

神经功能障碍、心功能不全等往往需要进行长时间的气管插管，气管切开术是一种外科常用的手术方式，临床上可用于对呼吸功能衰竭、气道阻塞等危重患者的急救，进而可作为ICU 患者气管切开的主要方式，其主要通过将颈部气管逐层切开后置入气管套管进行气管扩张，可使呼吸道保持通畅，改善正常通气，同时引流下呼吸道的分泌物[5]。经皮扩张气管切开术作为一种血管穿刺的微创气管切开技术，可减轻呼吸道阻力，增加有效通气量，且其具有操作简单，手术创伤较小等特点，但其操作存在一定的盲目性，定位缺乏准确度，对部分患者造成造口无法一次性完成，进而可出现反复操作进而对患者的器官损伤程度增加。目前，纤维支气管镜引导下可将穿刺针置于合适的气道位置，对穿刺的位置和深度进行实时监测，保证穿刺针、导丝以及扩张器等均处于气管的中线部位，避免扩张器的使用对气管后壁黏膜造成损伤，但支镜对于气管的定位缺乏准确性，进而造成穿刺位置有所偏差，反复进行穿刺可对患者造成颅内压增高、二氧化碳等继发性损伤，进而对周围组织造成损伤，总体治疗效果不理想[6-7]。

在经皮气管切开术中，通过使用套管针进行穿刺，过程中扩张钳的扩张可因操作幅度较大进而对食管前壁等部位造成损伤，进而可能引发感染。超声定位是一项简便易行的操作，对于在触诊过程中存在定位困难等问题的患者亦可实施。超声引导下经皮扩张气管切开术通过选择合适的线阵探头可较为清晰地对解剖结构进行展现，在实时条件下可对套管针刺入气管的过程进行观察，保证导丝的顺利导入。通过术前的超声探查可对病灶结构进行全面了解，进而在此基础上可明确穿刺点及进针深度，进而可减轻对周围脏器功能的损伤，有利于加快患者术后的恢复进程[8]。同时可辅助确认气管插管的位置及插管拔出的合适距离，在操作过程中可避开颈部血管，于气管的前壁进行扩张，可有效避免对气管后壁造成的损伤，且手术切口较小，术后伤口的愈合时间较短，进而可避免手术操作对周围组织造成损伤，对患者机体损伤程度较低，可促进患者术后病情恢复[9-10]。同时在实时的超声引导下进行穿刺操作能够对进针的路径进行确定，有效避开颈前的血管及组织，降低整体的穿刺难度，进而缩短手术时间。本研究结果显示，试验组患者的手术时间短于对照组，术中出血量、气管插管气囊漏气例数均少于对照组，手术费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示超声引导下经皮扩张气管切开术在治疗ICU 患者过程中，定位较为准确，可达到较高的穿刺率，进而可有效缩短手术时间，减少术中出血量及手术费用，进而对患者病情恢复有重要促进作用，且可减少医疗资源的不必要浪费，与李安庆等[11]的研究结果一致。超声引导下经皮扩张气管切开术的穿刺可达到较为准确的定位，可确定重要血管及组织的位置，进而最大程度上避免手术操作对患者周围气管的损伤及不必要的出血[12]。另外多数可做到一次性成功穿刺且无需进行后续的反复调整，同时可保证穿刺水平面正确合适，有效避免定位位置过高而引发的气管狭窄等问题，降低术后多种并发症的发生率[13-14]。超声引导下经皮扩张气管切开术能够为解剖结构异常、狭窄气道等多项问题提供较明确的指导，同时可进行有效精确地穿刺，避免发生气囊漏气等问题，整体应用较好。本研究结果显示，两组的术后出血、术中低氧血症、气管后壁损伤、切口溢痰及并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示超声引导下经皮扩张气管切开术可有效改善ICU 患者预后，安全性高，与何许伟等[15]的研究结果相符。

综上所述，超声引导下经皮扩张气管切开术在治疗ICU 患者中的应用效果较好，可有效缩短手术时间，减少术中出血量，安全性高，进而可有效促进患者病情恢复，临床上可通过增加样本量对超声引导下经皮扩张气管切开术在ICU患者中的应用进行深入研究和临床推广。