静脉-动脉二氧化碳分压差对创伤失血性休克预后的判断价值

林 洁 曾繁林 刘 欣 朱宏泉 朱秋平

1.赣南医学院第一附属医院重症医学科，江西赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院普外科，江西赣州 341000

创伤失血性休克（traumatic hemorrhagic shock，THS）发病急，病情变化迅速，是临床上常见的危急重症，发生后患者血容量迅速减少，重要脏器组织灌注量急骤下降，严重威胁生命安全[1]。抢救THS 患者的基本原则是积极恢复血容量，可明显改善患者预后[2]。近年来中心静脉血氧饱和度（central venous blood oxygen saturation，ScvO2）常被用于早期指导复苏治疗的有效指标之一，能够有效降低患者死亡率，然而最新的临床试验指出单一监测ScvO2并未显著改善患者预后，因此寻找新的组织灌注指标成为了近年医学危重病学者的研究热点[3]。静脉-动脉二氧化碳分压差（central venous-to-arterial carbon dioxide difference，Pcv-aCO2）指的是动静脉血中CO2分压之差，可作为静脉血流量是否充足的重要指标，准确反映出循环血容量以及组织器官灌注情况。Pcv-aCO2、ScvO2对感染性休克患者早期识别和纠正组织低灌注以及改善患者预后均具有重要的指导作用，但目前在评价THS患者预后方面却鲜有报道。因此，本研究旨在探讨Pcv-aCO2联合ScvO2对THS 预后的判断价值，以期寻找合适的反映THS 患者预后的指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年5月—2020年9月赣南医学院第一附属医院收治的60 例THS 患者的临床资料，根据结局分为存活组（36 例）与死亡组（24 例）。存活组中，男22 例，女14 例；年龄52～80 岁，平均（61.47±5.38）岁；入院时间15 min～2.5 h。死亡组中，男14 例，女10 例；年龄51～81 岁，平均（60.72±4.95）岁；入院时间17 min～2.5 h。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经赣南医学院第一附属医院医学伦理委员会审核批准，所有患者家属签署知情同意书。

纳入标准：①年龄＞18 岁；②符合THS 的诊断标准[4]。排除标准：①住院时间＜24 h 者；②临床资料不全者；③有急性肺水肿疾病者；④既往患有心脑血管系统疾病等基础疾病者。

1.2 方法

所有THS 患者入院后均立即进行生命体征监护，固定患者受伤部位，尽快完善血常规、肌钙蛋白、血气分析等必要检查，开通静脉通路，依据低血容量休克复苏指南[5]进行规范化抢救，包括积极止血、扩充血容量、氧疗、血管活性药物等。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者复苏后6 h Pcv-aCO2、ScvO2、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、碱剩余（base excess，BE）、血乳酸水平和急性生理与慢性健康评分系统（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评分。

①APACHEⅡ的评价标准为由经规范化APACHEⅡ评分培训的中高级职称医护收集临床所需资料，通过APACHEⅡ评分表行疾病相关程度评估，具体评价标准为：收集所有符合条件患者入院最初24 h内血常规、生化、血气分析等检查指标的最差值作为评分用变量值，依据APACHEⅡ评分量表进行评分[6]。APACHEⅡ是由急性生理学评分（acute physiology score，APS）、年龄评分、慢性健康状况评分三部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高则病情越重。②比较存活组患者复苏前后Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平。③比较Pcv-aCO2检测、ScvO2检测、Pcv-aCO2联合ScvO2检测对预后的判断价值。灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%。特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，偏态分布的计量资料采用中位数表达，组间比较采用非参数检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；绘制受试者工作曲线（ROC）比较各指标的预后判断价值，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者复苏后6 h Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平和APACHEⅡ评分的比较

复苏后6 h，存活组患者的Pcv-aCO2、血乳酸水平低于死亡组，ScvO2和BE 水平高于死亡组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的CVP 水平和APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者复苏后6 h Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平和APACHEⅡ评分的比较（±s）

表1 两组患者复苏后6 h Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平和APACHEⅡ评分的比较（±s）

1 mmHg=0.133 kPa

组别例数Pcv-aCO2（mmHg）ScvO2（%）CVP（mmHg）BE（mmol/L）血乳酸（mmol/L）APACHEⅡ评分（分）死亡组存活组t 值P 值24 36 13.18±3.02 7.23±3.65 8.752 0.000 57.52±25.83 77.71±9.25 6.893 0.000 7.82±3.20 8.25±3.67 0.481 0.172-11.96±1.88-5.57±1.82 5.254 0.000 9.05±5.17 4.36±3.25 5.782 0.000 13.21±3.28 11.29±1.03 2.778 0.103

2.2 存活组患者复苏前后Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平的比较

存存活组患者复苏后6 h 的Pcv-aCO 和血乳酸水平低于复苏前，ScvO2和BE 水平高于复苏前，差异有统计学意义（P＜0.05）；存活组复苏前后的CVP 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 存活组患者复苏前后Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平的比较（±s）

表2 存活组患者复苏前后Pcv-aCO2、ScvO2、CVP、BE、血乳酸水平的比较（±s）

1 mmHg=0.133 kPa

组别Pcv-aCO2（mmHg）ScvO2（%）CVP（mmHg）BE（mmol/L）血乳酸（mmol/L）复苏前复苏后6 h t 值P 值12.52±3.43 7.23±3.65 9.767 0.000 54.26±7.38 77.71±9.25 7.124 0.000 8.08±3.25 8.25±3.67 1.132 0.264-9.93±1.55-5.57±1.82 2.335 0.022 6.62±1.58 4.36±3.25 2.014 0.031

2.3 不同观察指标对预后判断价值的比较

将预后有差异的Pcv-aCO2和ScvO2以及两者联合对预后的判断价值进行比较分析发现，Pcv-aCO2联合ScvO2对预后的判断价值最高（Pcv-aCO2联合ScvO2检测vs.Pcv-aCO2检测：Z=2.291，P=0.02；PcvaCO2联合ScvO2检测vs.ScvO2检测：Z=2.144，P=0.02），而Pcv-aCO2检测和ScvO2检测的预后判断价值比较，差异无统计学意义（Z=0.520，P=0.38）。此外，Pcv-aCO2联合ScvO2检测的灵敏度和特异度分别为85.71%和82.69%，优于Pcv-aCO2检测和ScvO2检测（表3，图1，封三）。

表3 不同观察指标对预后判断价值的比较

图1 不同观察指标对预后判断价值的比较

3 讨论

THS 是一种临床常见疾病，会导致机体重要器官组织灌注不足，对生命健康安全造成重大威胁。休克的本质是组织灌注不足导致的缺氧，早期复苏是治疗THS 的重要环节，目前临床上评估液体复苏的指标有血压、心率、CVP 等临床指标以及BE、血乳酸等实验室指标[7]。研究发现，超过50%的THS 患者在上述指标恢复正常范围后，患者仍存在组织低灌注，传统的临床监测指标往往不能敏感反应机体组织灌注情况[8]。当前，关于Pcv-aCO2的研究主要集中在动物模型实验和感染性休克[9]，其在THS 方面鲜有报道。本研究通过比较不同预后THS 患者CVP、Pcv-aCO2、ScvO2、BE、血乳酸水平及APACHEⅡ评分来探讨Pcv-aCO2、ScvO2对其预后的评估价值。

ScvO2是反映氧供与氧消耗平衡状况的指标，可抽取患者中心静脉导管内的血液进行检测[10]。已有研究表明，THS 患者心输出量和HB 含量下降，导致ScvO2水平降低，故早期监测ScvO2是评价休克患者复苏的一项重要指标[11]。血乳酸可直接反映组织灌注不足及无氧代谢状态，故监测血乳酸可用于评估THS患者病情严重程度和判断预后，但THS 患者若合并肝功能不全则会导致乳酸清除障碍，从而导致对患者病情的误判，存在一定的局限性[12-13]。Pcv-aCO2是近年来研究发现的敏感组织低灌注标志物，正常情况下为2～6 mmHg，能够在早期快速准确的反映机体组织器官灌注状态[14]。机体在正常生理状态下组织产生的CO2主要以HCO3的形式运输，在休克病理状态下则以CO2的形式或与红细胞氨基甲酸结合形式运输，此时Pcv-aCO2值将上升[15-16]。本研究结果显示，存活组患者复苏前和复苏后6 h 的Pcv-aCO2、ScvO2、BE 和血乳酸水平比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示上述指标能够指导THS 患者复苏效果，从而指导临床治疗。本研究中，复苏后6 h 死亡组与存活组患者的Pcv-aCO2、ScvO2比较，差异有统计学意义（P＜0.05），可见Pcv-aCO2检测和ScvO2检测对于判断患者预后存在一定价值。因此，为了进一步判断Pcv-aCO2检测、ScvO2检测及Pcv-aCO2联合ScvO2检测对预后的判断价值，本研究绘制ROC 曲线发现，Pcv-aCO2联合ScvO2检测对预后的判断价值最高（Pcv-aCO2联合ScvO2检测vs.PcvaCO2检测：Z=2.291，P＜0.05；Pcv-aCO2联合ScvO2检测vs.ScvO2 检测：Z=2.144，P＜0.05），其灵敏度和特异度分别为85.71%和82.69%，均优于Pcv-aCO2和ScvO2，提示在传统ScvO2检测基础上联合Pcv-aCO2检测可作为较好的补充指标，能够更好地辅助判断预后。

综上所述，早期联合检测Pcv-aCO2和ScvO2能够较准确判断THS 患者的预后，具有重要临床指导价值。当然，今后将进一步研究Pcv-aCO2和ScvO2判断预后的临界数值，分析不同界值时患者的预后差别，这将有助于更精确评估患者不同预后，及时给予不同治疗措施。