家庭医生管理模式对高血压患者健康管理的效果分析

庞建民，许红盼，张硕稳

河北医科大学第一医院体检中心，河北石家庄 050000

高血压是一种典型的慢性疾病，患病率、病死率持续增长[1]。当前，由于高血压诱发的并发症对患者健康及生存质量影响较大，危及生命安全。高血压一旦确诊，临床就要求患者遵医嘱用药，基于科学合理的用药方案，同时辅以饮食疗法、运动疗法，针对血压进行有效的控制。但是，出院后患者因自身知识的匮乏及自我管理能力的不足，往往未严格按照医嘱规范自身行为与习惯，血压骤然上升，再住院风险较高。从临床传统的护理服务来看，护理工作往往只是针对临床，回归社区以后，临床只是指导患者定期检查，亦或是患者发生相关症状的情况下入院检查，导致患者出院后的生活质量受到不利影响。当前，家庭医生签约服务逐步成为社区卫生资源中非常重要的组成部分，该服务模式将医疗卫生服务和社区患者管理有机结合起来，通过医患双方的共同参与和沟通，实行个性化健康管理。该文以该院2019年1月—2020年3月期间治疗的64例高血压患者为例，分析了对其实施家庭医生签约服务的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院所收治的64例高血压患者，遵循随机的原则将其划分为对照组与观察组，各32例患者。其中对照组：男女比例为12:20，年龄最小58岁，最大84岁，平均年龄为（68.48±2.36）岁，病程2～15年，平均病程（9.12±3.54）年；观察组：男女比例为13:19，年龄最小52岁，最大81岁，平均年龄为（68.42±2.35）岁，病程3～12年，平均病程（9.35±4.25）年。以数据统计软件对两组患者的一般资料进行检验分析，两组患者的一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：所有病例均参照“中国高血压防治指南2018年修版”中的相关标准确诊，即服用任何降压药物的前提下，患者诊室的收缩压≥140 mmHg，和（或）舒张压≥90 mmHg，非同一天＞3次以血压水平均超过上述标准便可以确诊为高血压，并且患者已经排除继发性高血压，此时便可以确诊[2]。

纳入标准：所有病例均符合上述的诊断标准，对该研究相关事宜知情，自愿参与该研究，签署了知情同意书，且该研究经过伦理委员会批准。

排除标准：合并继发性高血压、恶性肿瘤、慢性肾脏疾病、精神障碍、对氢氯噻嗪或厄贝沙坦存在用药禁忌证、随访失败的病例。

1.2 方法

对照组的患者定期开展健康管理，即定期通过上门随访、电话随访等方式开展健康宣教，针对患者饮食、用药等给予指导，提醒患者及其家属注意预防危险因素。而观察组病例则是在对照组的基础上实施家庭医生签约服务模式，具体实施步骤如下。

1.2.1 组建家庭医生签约式服务团队 选取专业技能强、临床经验丰富、沟通协调能力较强的主治医生（一名）、主管护师（两名）及护士（两名）组建家庭医生签约式服务团队。同时，深入、系统学习高血压护理及知识，考核合格后才可上岗[3]。

1.2.2 签约 在充分告知、自由选择、自愿签约的情况下签订《家庭医生式服务协议书》，为患者提供针对性、个性化的健康管理服务[4]。

1.2.3 针对性评估 基于签约高血压患者制定家庭及个人健康档案，对患者身体状况进行细致询问与了解，基于其年龄、性别、体质量指数、血压、血糖、血脂等信息，科学合理地评估缺血性心血管疾病的风险，指导患者制定个性化、针对性的健康计划。

1.2.4 系统性健康教育 由家庭医生签约服务团队每月到签约的患者家庭中开展健康教育，教育的内容包含疾病分型、分层、病因、发病机制、临床表现、检查及治疗等，并将正确监测血压的方法教给患者及其家属，帮助其更好地掌握疾病知识[5]。为了提升健康教育的实效，可以通过播放视频或者发放宣传手册的方式，值得注意的是：要重点告知患者及其家属健康行为方式在预防疾病复发中的重要性，从而帮助患者及其家属正确认知疾病。

1.2.5 生活指导 在实施健康管理时，可指导高血压患者积极参与到各种健康宣传活动之中，以行为干预为主要实施方法[6]。其中，干预的措施主要涉及到下列几个方面：①高血压防治知识宣传。通过采取多样化的教育方式，可为患者发放高血压防治宣传册以及健康教育处方等；也可以对患者进行一对一宣传教育，让患者对健康的关注度增强，加强高血压患者清楚认识到疾病的危害以及现在的治疗手段，提高其治疗信心，并提高其遵医用药的依从性。②合理饮食指导。指导患者保持合理的饮食习惯，改变不良的饮食结构，尽量保持摄入一些低盐、低脂肪的饮食，减少食盐的摄入量[7]；多吃一些富含膳食纤维和维生素的蔬菜及水果，以及含有丰富钾的食物，切忌食用一些腌制类和含钙量高的食物。③戒烟限酒。通常饮酒量应该≤25 mL/d[8]。④运动指导。指导高血压患者适当参与体育锻炼，做一些适合自己的有氧运动，应尽量保持3～5次/周，以30 min/次为宜，如步行、太极拳、气功、健身广场舞等[9]。叮嘱高血压患者需尽量保持劳逸结合，坚持适量运动，能够有效降低老年高血压患者的体重，降低患者的血压和血脂，增强患者身体素质。⑤心理调整指导。由家庭医生耐心的与老年高血压患者进行沟通交流，及时掌握患者工作、思想、生活现状，耐心地解疑答惑，使之思想负担有效减轻。在发现其有不良情绪出现时，指导患者借助各种有效方法，如音乐疗法、缓慢呼吸等展开自我调节，树立战胜疾病的坚定信念。⑥遵医行为培养。指导高血压患者坚持服用减压药，定期进行血压测量，指导患者进行采取正规服药治疗。

1.2.6 药物指导 让患者尽量保持正确的用药习惯，严格遵循经常用药的原则，让患者依据医嘱服用药物，切忌血压转为正常时就自行停药、减药或者是换药。同时，在用药过程中采用个体化服用原则，严格遵循高血压用药原则，明确告知高血压患者的使用方法和注意事项，做好患者的并发症治疗。建议患者家中常备家庭血压仪，让患者和家属做好日常的血压测量，方便患者实时了解自己的血压结果，并及时与家庭医生进行联系用药。

1.2.7 提供在线咨询 家庭医生签约服务团队设立健康咨询热线，方便患者或者家属随时咨询疾病相关知识，帮助患者接受规范治疗，养成科学的生活习惯[10]。另外为签约的患者及家属提供24 h健康咨询服务，及时解答患者遭遇的各种问题，提醒患者及家属一旦发现患者病情变化时及时拨打咨询电话或者通过该热线预约家庭医生上门服务，以免耽误病情[11]。

1.3 观察指标

1.3.1 自我管理 高血压自我管理问卷调查由Toobert研发整理，共设计了合理运动、饮食控制、遵医用药、血压监测、体重指标及吸烟6个维度及13各条目，每一个维度计算出平均分，分值越高，说明患者我管理能力越强[12]。这一问卷信效度较高，效度为0.92，信度为0.60～0.89。

1.3.2 生存质量 以生存质量测评表（QOL）对两组患者干预前后生存质量进行评价，主要设计了日常生活能力、社会活动情况、抑郁心理情况、焦虑心理症状四个维度，下设46项调查内容，采取4分制，1分表示最好，4分表示最差[13]。各调查项目评分相加，总分越高表明生存质量越差。

1.4 统计方法

运用SPSS 22.0统计学软件行数据的分析处理，计量资料以（±s）表示，组间差异比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后自我管理能力对比

干预后观察组自我管理能力明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预后自我管理能力对比[（±s），分]

表1 两组患者干预后自我管理能力对比[（±s），分]

组别饮食控制运动管理服药依从性血压监测体质量指标 吸烟观察组（n=32）对照组（n=32）t值P值4.01±0.77 3.10±0.41 5.254＜0.05 3.85±0.84 3.00±0.21 5.247＜0.05 4.52±0.78 3.50±0.14 6.669＜0.05 3.79±0.78 2.01±0.12 7.125＜0.05 3.00±0.87 1.07±0.86 5.364＜0.05 3.27±1.20 1.01±0.57 6.658＜0.05

2.2 两组患者生存质量比较

两组患者生存质量QOL测评结果比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者生存质量比较[（±s），分]

表2 两组患者生存质量比较[（±s），分]

组别QOL对照组（n=32）观察组（n=32）t值P值13.84±1.38 10.36±1.02 13.142<0.05

3 讨论

高血压发病诱因是多方面的，生活中诸多因素均会导致血压升高或者血压波动。因此，对于高血压临床治疗来说，在选择药物稳定血压的同时，还需要非药物方案针对生活中各种引发血压波动的因素进行全面的控制，才能够进一步提升血压的稳定性，为患者治疗效果奠定基础。相关研究的持续深入，临床医学技术得以持续突破，治疗高血压的手段越来越完善，相应的药物种类得以持续拓展，高血压在医学领域方面获得了巨大的突破，然而医疗技术方面的进步仍旧没有从根源上有效控制高血压疾病的发展以及高血压患者数量不断增长的态势。纵观我国高血压患者群体，当前主要具有发病率高、致残率高、致死率高这三高的特征，同时也具备控制率低、知晓率低以及治疗率低等现象，上述问题的存在，也从侧面解释了近年来高血压发病率持续增长的原因，面对越来越多的高血压患者，患者家庭、社会均在承受极大的压力，能否针对高血压患者进行有效的治疗，直接关系到家庭的幸福、社会的稳定。对于高血压危险因素来看，其主要涉及两个领域：①危险因素不能够改变，如先天性因素、民族因素、性别因素、遗传因素等等[14]；②危险因素能够改变，主要指的是生活中各种引发血压波动的因素，包括体质指数、体育锻炼、吸烟、喝酒等，这些因素均能够进行有效的控制，从而有效保障血压的稳定性，避免长期血压波动引发严重的并发症。结合高血压患者实际情况，包括年龄、合并症、年龄等，才能够有效保障临床治疗效果。于高血压患者的临床治疗来说，其不仅需要采用药物进行血压控制，同时还需要非药物方案辅助临床治疗，才能够有效改善患者预后。然而，因为高血压存在病情重、不可治愈性、负性情绪等情况，大多数高血压患者通常会因为躯体、心理、精神等多方面因素的影响，导致其治疗依从性相对较差。尤其是对于出院后的高血压患者来说，因为缺乏规范、合理的护理干预，大部分患者往往都难以坚持遵医嘱用药。总的来说，高血压治疗需要多方引起重视，治疗在用药的同时，也需要关注生活，才能够有效巩固疗效。

由于高血压属于一种典型的慢性疾病，需终身接受药物治疗，社区及家庭成为了治疗的主要场所。慢性疾病管理的一线机构就是社区医疗机构，现阶段慢性病管理网络已覆盖广大社区医疗机构，慢性病管理已取得了一定效果，但由于我国拥有庞大的高血压患者群，存在很大的危险因素，所以需不断提高社区管理水平。近年来，伴随着医疗卫生事业的不断进步与发展，由此诞生了一种新型的社区服务模式—家庭医生管理模式，其主要是为社区居民服务，该服务模式是建立在社区卫生服务网络的基础上，通过对现有的资源进行充分利用，充分满足广大社区居民健康需求。家庭医生签约服务是将社区作为载体的，提倡以患者为中心，目的是改善患者病情，提高患者生活质量，将患者的家庭作为单位，通过为患者及其家属提供更全面、更细致的服务和健康指导，促进患者早日康复[15]。在成立社区管理服务团队后，培训团队成员的相关技能，同患者建立固定健康管理关系，将家庭医生责任人服务内涵进一步深化，开展针对性健康教育活动。

在高血压疾病中，家庭医生基于患者实际病情、基础信息制定健康档案，科学评估心血管疾病风险，为制定个性化健康管理计划奠定基础[16]。基于患者健康状况及生活习惯，从药物、饮食、运动、心理等方面进行有效指导，促使其养成科学合理的生活习惯，增强依从性，确保各项健康教育指导真正落到实处。同时，加强随访，积极同患者家属联系，共同监督与管理患者，纠正其不良行为，有效抑制危险因素[17]。采取家庭医生管理模式，以护理干预与指导为切入点，家庭医生给予所需的信息及技术，逐步提高高血压患者疾病认知水平，积极面对疾病，逐步提高患者自我管理能力，通过健康意识、规律用药、合理锻炼及血压监测，及时有效地控制血压与病情[18]。在该研究中，以高血压患者作为研究对象，对比了对其实施传统健康管理与家庭医生管理模式的效果，结果显示：接受家庭医生管理模式的观察组自我管理能力、生存质量均优于常规健康管理的对照组（P＜0.05），这主要是因为家庭医生管理模式在实施过程中，医生可深入患者的家庭中，以自愿进行协议签订的形式，以全科医师作主体，为高血压患者及其家庭供给安全、连续、有效与适宜的综合医疗卫生服务与健康管理，及时纠正患者在生活、运动、行为等方面存在的问题，帮助其养成健康的行为习惯，确保了患者护理服务的安全性、连续性，同时进一步提升了医疗资源的配置效率，有效地化解了看病难、看病贵等问题。