城市二级公立医院发展困境及未来方向

邱兴邦，李春梅，丁宁

1.山东省青岛市黄岛区区立医院医务部，山东青岛 266499；2.山东省青岛市黄岛区区立医院超声科，山东青岛 266499 3.山东省青岛市黄岛区区立医院办公室，山东青岛 266499

在我国医疗系统中，二级医院承上启下的服务定位不可或缺，是现行分级诊疗政策中关键的一环，对于推动新一步分级诊疗制度的建设意义重大。城市二级公立医院大多存在于区县，承担一定的科研教学任务，兼具内科系统常见病、多发病的诊治，也同样具备外科系统三、四级手术救治能力。但随着城市化进程的加速，政府、社会办医数量在增加（表1），三级公立医院体量也在增大，虽然分级诊疗及医疗联合体的医改政策对二级医院的学科建设起到一定的推进作用，但要完全打破壁垒，改善二级公立医院的困境仍存在很多难题。该文针对城市二级公立医院发展困境，结合工作实际，对二级公立医院发展存在的问题及未来方向进行简单分析，希望引起行业内专家共同讨论，让城市二级公立医院能更好地发展。

表1 2019—2020年全国医疗卫生机构数量增减对照(单位/个)

1 城市二级公立医院发展中存在的问题

1.1 人才短缺

人才是二级公立医院核心竞争力的一个重要组成部分，是医院学科建设中的第一生产力，人才流失和招募困难是造成人才短缺主要原因。

1.1.1 人才流失 人才流失分显性流失及隐性流失[1]，显性流失指医院人才由于某些方面的因素到其他医院就职，在很大程度上削弱了原医院人力资源及技术资源，进而对原单位的学科建设起着不良影响。隐性流失指医院优秀人才由于奖励机制不完善或者是其他方面的因素导致丧失工作主动性，无法发挥才能，进而对医院可持续发展造成不利影响。社会、组织及个人等多方面原因造成人才流失现象，二级公立医院想留住人才，除医院内部要进行管理及绩效改革之外，分级诊疗的全面落实，医改大方针调控都至关重要。笔者所在青岛市黄岛区区立医院是一所公立二级综合医院，具有较强的医教研能力，但每年都有不同岗位上的医护人员选择其他医疗机构而离职，究其原因主要有两点：①编制：医院编制目前来说，仍具有很大的吸引力，是医务人员职业进取的阶梯，也是个人尊严、价值的体现，部分编外人员考取其他医院编制而选择离职；②待遇：部分职工对医院的工资绩效不满意，未达到自己的预期而选择其他医疗机构。以上原因也是其他城市二级公立医院人才流失的因素之一二。

1.1.2 招募困难 二级公立医院在科室设置、仪器设备上不够完善及先进，难于达到高学历毕业生匹配自己学识的要求；城市二级公立医院不等同于民营医院，对人才团队的引进无法给予较高的薪金或其他优越的配置；部分偏远城市二级公立医院处地贫穷，居住及工作环境较差，医学院毕业生难于融入；二级公立医院由于诸多客观因素影响，基层群众在法治意识、医疗知识上均有所不足，不利于医务人员工作开展等诸多原因造成城市二级公立医院人才招募困难。同样以笔者所在医院为例，医院地处国家级西海岸新区CBD中心地段，环境优美，但每年多次的校园及面向社会高层次人才招聘都未能取得预期的招录效果，可见地域及环境并非招募人才的必要条件，而大多数毕业生及高技术人才更向往具备较高医教研能力的大综合及专科三级医院，以期能展现自己的能力、体现自己的社会价值，因此医院的等级在人才招募中是一个关键性要素。

1.2 科研及新技术开展困难

科技创新是现代医院保持持续竞争力的关键要素，是医院实现快速发展的核心动力，是医院发展建设的要求和重要目标[2]。但城市二级公立医院在科研及新技术开展上存在科研意识缺乏、高层次人才匮乏等共性问题。

1.2.1 科研意识缺乏 科学研究是客观技术和主观思维的整合，是从事科研活动最重要的前提条件[3]。二级医院医务工作者学历层次整体水平相对于三级医院较低，对科研方法的掌握上存在“先天不足”，加之医院平台低，科研氛围不浓，工作压力较小，自身学习、参与培训的动力不足，同时缺少主动参与及竞争力是导致对科研方法掌握不到位且在科研及创新上存在惰性，缺乏科学研究意识的主要原因。

1.2.2 高层次人才匮乏 21世纪是知识经济的时代，拥有专业知识和特长的人才是各个医院最为宝贵的财富之一[4]，但据一项调查统计，高层次人才成才率与其所在的工作单位的性质有很大的关系，行业内存在“顶端优势”现象，二级医院与三级医院的对比就是科技人才在行业内竞争实力有限，学术地位及学术发展空间同样受到很大限制，影响人才自身发展进步。学科水平是学术团队建设、人才培养、科研成果及平台建设的综合反映[5]，二级医院学科带头人多数局限在区县级水平，医教研全面发展的人才很少，极难上升到市级或更高层次，因此在新技术的研究及开展上同样受限。以上提到的人才招募困难也是对此条款的一个诠释。

1.3 患者流失

随着城市化进程的加速，政府鼓励社会办医导致城市二级公立医院周边的民营医院如雨后春笋般建立。民营专科医院聘请高技术医疗团队具有资金优势，高技术、新设备的引进及对患者就医采取的系列优惠措施等对二级公立医院患者造成部分分流。三级公立医院体量扩大，不断在城区设立分院，“虹吸效应”[6]明显，大量分流患者，在一定程度上挤压了二级医院正常生存和发展空间。虽然新医改要求分级诊疗，二级医院也负责接收三级医院转诊的急性病恢复期、术后恢复期及危重症稳定期患者，但真正的分级诊疗还有很长的路要走，落实困难。社区卫生服务中心是托底健康的“守门人”又对基础疾病、慢性病患者到二级公立医院就医起到筛选作用。诸多因素造成二级公立医院患者数量的减少。以笔者所在医院为例，国家级新区发展空间巨大，民营医院获得巨大的利益引导，先后成立多家民营三级综合、知名专科医院，青岛市及外市公立三级综合医院也在新区多点设分院，造成医疗市场重新布局，患者流向发生明显变化，医院面临患者流失的问题巨大。

2 城市二级公立医院发展方向

当前医疗环境下，二级公立医院因政策、资金、学术水平等原因核心竞争力与三级医院差距较大，调查显示：被调查者生病首选三级医院占46.0%，首选二级医院占15.7%，首选社区卫生服务中心占38.3%，二级医院生存和发展被边缘化。许多夹缝中的二级公立医院采取了医疗服务重新定位及转型来谋求持续发展，综合相关报道，得出以下方式。

2.1 “抱树”式发展转型

2013年始，国家层面开展区域医疗联合体试点，近十年的发展，各地区在医联体建设上均取得了一定的成绩，在一定程度上实现了优质医疗资源下沉，促进了二级医院医疗技术的提升，同时也带来了一定的病源，对二级医院的发展有着良好的推动作用，但在推进过程困难重重，许多问题还有待解决。笔者认为二级公立医院应通过融入三级医院医疗集团、托管（指产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的法人或自然人去经营。通过契约形式，受托方有条件地管理和经营委托方的资产，并实现资产的保值增值[7]。）等“抱树”方式加大与三级医院联合办医的力度，通过提高绩效等方式鼓励三级医院医疗专家的工作热情，更深层次地加大三级医院医疗资源下沉。依托三级医院的背景进一步吸引社会高素质的医疗人才，为其发展创造客观条件，增加医疗技术人才参加高水平的技术培训机会，提高素养素质，达到多向共赢。

2.2 “医养结合”模式转型

据统计，中国人口发展呈老龄化趋势，患病老年人群的养老、医疗问题日趋明显，单纯的敬老院或养老院等公共养老机构已无法满足老年人群的养老、医疗等多重需求，养老问题日益严重[8-9]。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发[2013]35号）中曾明确提出“医养融合”概念。2015年出台的养老与医疗相融合的相关文件又是医疗卫生资源进入养老机构，与养老资源相互融合促进、满足老年人在养老过程中的医疗卫生服务需求、提升养老整体服务水平的指导。《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（国发[2013]40号）中提出：积极推进医疗卫生与养老服务相结合，推动医养融合发展，探索医疗机构与养老机构合作新模式。政策支持为二级医院提供了发展良机，二级医院应顺势而为，调整内部结构，重新配置整合现有的科室资源，实现功能转变，满足老龄化社会对医疗康复护理的养老需求，转型为医养融合服务体，增加并扩大康复项目，提高老年病患者康复治疗的能力，走以康复护理为特色，兼具疾病诊疗服务的发展之路，以差异化的发展来实现自身繁荣。在目前的体制框架下，二级公立医院在借助医疗优势基础上自办或与养老机构紧密合作，托管养老机构的医疗业务，或以技术与服务渗入来改造养老机构是一种切实的转型模式。

2.3 实行“大专科，小综合”模式转型

发展专科特色，也是二级医院可持续发展的一个方向，当前医疗形式下二级医院如果盲目贪大求全，很难有立足之地。“大专科”就是根据当前医疗市场需要，重点发展有本院特色的科室；“小综合”就是将医院原有科室进行整合，重新配置当前医疗资源。“专与综”互补不足，长短结合，在综合的整体扶持下，强化专科发展的爆发力及持续能力，根据医疗市场需求适时调整配置，优化资源，将“大专科”诊疗特色做大做强，成为金字招牌[10]，从而带动医院的全面发展。对于升级为三级医院困难，又不愿放下二级公立医院地位而下沉为社区卫生服务中心的二级综合性医院，通过大力发展群众需要且是三级综合医院专业短板的服务项目来吸引病源，打造品牌，扩大专科影响力，提升整体服务质量。二级综合性医院此类转型不但具有较一般专科医院综合实力强且有利于资源进行优化配置，最大限度上避免了资源浪费等优势。

2.4 “中西并举”模式转型

2016年，习总书记强调，要“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策”[11-12]。城市二级公立医院可根据中医人才成长规律，鼓励西医医护通过系统学习中医理论和临床实践，树立中医整体观念与辨证施治的临床思维，理解并分析临床常见、多发疾病证型，使临床医生融合中医与西医优势，培养一批中西医学能力贯通的医务人员。此种中西融会贯通模式转型既是一条培养中西医结合人才的有效途径，也是提升城市二级公立医院中医药服务能力，通过中西结合特色带动医院全面发展的重要举措之一。将中医辨证理论引入西医，中西结合治疗疾病可取得更好的疗效[13-14]，我国第一位诺贝尔奖获得者屠呦呦教授和中国科学院陈可冀院士均为“西为中用、中西医结合”的典范。

2.5 “跨越升级”模式转型

二级公立医院除上述四种转型模式外，还可向三级综合跨越。转型成三级综合医院除需要与竞争对手相比有较明显的核心竞争力、品牌效应及地域交通、行政隶属外，还要在整体医疗服务质量、救治能力、学科梯队建设、管理、信息等多方面有自身优势的支持。同时还需要有外部政策、经济、新技术、疾病谱、医疗市场等条件的成熟才有转型为三级综合医院的可能。目前国内成功跨越成三级综合医院的二级公立医院都是在区县具有发展历史悠久，规模体量较大，科室设置及专业医护人员配备齐全，且得到了上级主管部门在政策、规划、人员编制、岗位设置、基础建设等诸多方面的支持。多数城市二级公立医院转成三级综合或专科医院还有很多不成熟客观因素存在，转型具有一定的难度。

3 讨论

2009年以来，国务院相继出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》《关于公立医院改革试点的指导意见》等一系列新医药卫生体制改革的政策及方案，标志着新一轮医药卫生体制改革正式启动[15]。城市二级医院改革是公立医院改革的重点和难点，二级医院发展面临着内忧和外患，如何攻坚克难，打破壁垒，寻找生机是社会关注的热点。笔者围绕文章主线，结合实际认为二级公立医院未来发展关键措施在以下两点。

3.1 明确自身定位

城市二级医院多有较老的发展历史，学科设置相对齐全，有一定的基础，具备常见病的诊疗能力，因此应深入分析阻碍其发展的各种因素，对医院的优势和劣势通过德尔菲法、SWOT分析、专家访谈等方法进行自身综合测评：对总体竞争力处于劣势的二级医院可以把工作重点转移到被忽略的社区卫生服务上来，转变办院理念通过“医养结合”等方式使医院转型运营，获得突破；对具有专科优势的二级医院，应根据自身特色学科向专科医院发展，坚持“大专科、小综合”的办院方针，突出专科建设，打造专科品牌；对核心竞争力及社会认可度都处于优势地位的二级医院可通过加入三级医院医疗集团和托管重组等方式向三级医院靠拢，依托三级医院学科和人才优势，借力发展，使医院医疗技术水平达到同级同类医院的先进水平，并紧抓等级医院评审的契机，实现医院升级跨越式发展。城市二级公立医院应积极探索新医改发展战略，通过找准医院特色、激发内部活力、借助外部力量等方式，根据政策导向来适应当前医疗市场，明确定位，找准方向，适时转型来实现医院的可持续发展。

3.2 人才吸纳

城市二级公立医院存在高层次人才培养与梯队建设不足、中层人才培养断层、基层人才培养与梯队建设重视不够的问题[16]。人才引进受到医院规模、人员编制、薪酬待遇等因素制约，国内学者在《我国公立医院编制改革政策回顾、现状及路径研究》中提到，编制制度由来已久，根深蒂固的思想及编内人员担心利益受损的情绪，加之外部竞争加剧、过渡制度不健全等使得吸引和留住人才难度加大[17]。因此二级公立医院在开展人才引进、人才策略制定过程中,要广泛听取基层医务工作者意见，创新机制，规避医院人才引进工作短板[18]。笔者将其归纳为以下几点。

3.2.1 编制创新 二级公立医院应该结合医院战略规划、功能定位、目标床位等建立公立医院人员总量动态调整制度，与上级卫生行政部门进行合理沟通并作出书面备案。医院加强人员总量管理，创新编制人事管理，构建一套完善的用人机制，做好岗位等级结构比例核准，为全体职工创造良好的发展平台，提供施展自身才能的舞台，无论是在岗位聘任、考核奖惩，还是提拔任用、职位晋升以及绩效考核等方面均力求做到全员同质化管理，为其提供职业发展通道，使员工成长和医院改革发展同步。

3.2.2 薪酬制度改革 老旧的薪酬分配方案也是二级公立医院人才流失的一个原因。为解决人才引进难问题，二级公立医院需要进一步提高员工薪酬待遇水平，取消落后和不科学的薪酬分配机制，按照同工同酬、多劳多得的原则，加大薪酬激励力度，为在职人员提供合理薪资福利。同时在薪酬分配机制上要向临床一线医务人员，以及具有丰富临床经验的高学历、高职称专业技术人才倾斜，让这些人才产生强烈的价值感，提升其工作积极性，令其发挥主观能动性，从而提高工作效率和质量。

3.2.3 人文关怀 加强对医务工作者的人文关怀是医院吸纳人才，提升医院核心竞争力的一项重要举措。在日常工作和生活中，院领导要将一线医务工作者放在与自身平等的位置进行交流，营造宽松和谐的沟通氛围，仔细聆听他们的心声，了解他们的困难和需求，并积极采取有效措施帮助解决，通过关怀和关爱来提升医护人员对医院的信任感和归属感。

目前中国医改尚在摸索中前进，二级公立医院在前进的道路上受到了前所未有的压力和阻力。三级医院对医疗市场形成的明显“虹吸效应”不但把原本可以到基层医疗机构的优质医护人力资源和患者等吸引到大医院，同时也是产生居民“看病难，看病贵”这一社会现象的重要因素。能否有效缓解三级医院的“虹吸效应”被认为是评估分级诊疗是否成功落实的重要方面[19]。在目前医疗市场环境下，城市二级公立医院只有通过重新定位和转型，在夹缝中寻找突破口才能在激烈的医疗市场竞争中完成可持续发展。