加速康复外科临床路径用于腹腔镜全子宫切除术患者的效果

叶 聪 徐凤娟

江苏省太仓市第一人民医院妇科，江苏太仓 215400

子宫是女性的生殖器官之一，与女性的生殖健康息息相关，当子宫发生严重病变时，行全子宫切除是保障女性健康及生命安全的最佳途径[1-3]，随着微创技术在我国临床上的应用，腹腔镜下全子宫切除术渐渐取代了传统的开腹切除术，大大降低了手术对患者的创伤[4-6]，但随着人民生活质量的不断提高，临床患者对治疗效果提出了更高的要求，因此要通过有效的康复管理手段来提高患者术后的康复效果。加速康复外科临床路径是常用的外科手术康复管理方法[7-8]，为探讨其对腹腔镜全子宫切除术患者的使用效果，本研究围绕加速康复外科临床路径对腹腔镜子宫切除术术后恢复效果及手术安全性的相关情况进行临床试验设计。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性选取2017 年10 月至2019 年10 月江苏省太仓市第一人民医院妇科因子宫肌瘤行子宫切除术的96 例患者为研究对象，并通过抽取单双号码牌的方式将抽到奇数的患者归入对照组，将抽中偶数的患者归入研究组，每组48 例。对照组年龄35～57 岁，平均（50.81±3.49）岁；体重指数（body mass index，BMI）18～26 kg/m2，平均（22.13±2.09）kg/m2。研究组年龄32～56 岁，平均（51.07±4.21）岁；BMI 18～26 kg/m2，平 均（22.47±1.96）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，且将相关信息通知患者本人，经其同意后签署同意书。

1.2 干预方法

对照组采用既往临床通用的护理路径[9-10]。术前常规入院宣传、机械性灌肠，术中常规补液、控温处理、留置尿管，术后常规抗生素干预、疼痛予以静脉镇痛泵等，术后72 h 拔除尿管。

研究组实施加速康复外科临床治疗路径[11-12]。包括（1）成立加速康复外科临床干预控制队伍。由科室选举方式推举1 名5 年以上经验护士长为干预小队队长，2 名从事该项干预方式2 年以上的科室护士为队员。（2）成立加速康复外科医疗团队，由高年资妇科主治医师、麻醉师及营养师各2 名组成。根据患者营养状态确定术前、术后的营养供给方案，对于存在营养不良情况的患者，可实行1～2 周营养支持后再进行手术治疗。

术前：①加强宣讲。②排除机械性灌肠。术前1 d，患者服用足量复方聚乙二醇电解质散（恒康正清，深圳万和制药有限公司）；可进食淀粉类食物，忌肉类、油炸食品，术前6 h 禁食。

术中：①患者行全身麻醉，药量合理，控制麻醉深度。②调节室温维持20～25℃，保持患者体温平衡，避免由低温引起的应激反应。③术中适量补液，术中输液控制在3～6 ml/（kg·h），特殊情况由麻醉医生根据血液及出入量情况调整术中常规留置尿管。

术后：①行奥硝唑联合二代头孢菌素类抗生素治疗，患者采用四联多模式镇痛方法，尽量避免服用阿片类镇痛药物。术后第1 天开始口服对乙酰氨基酚/羟考酮合剂（泰勒宁，马林克罗制药有限公司，生产批号：20100367）1 片，q8h，连续使用5 d；术中给予以静脉注射帕瑞昔布钠（正大天晴药业集团股份有限公司，生产批号：20081121）40 mg，q12h，以9%氯化钠10 ml稀释，连续使用3 d；缝皮前切口局麻药物浸润；静脉注射小剂量激素。②患者术后2 h 可用棉签沾水湿润嘴唇，清醒后可饮水，口服肠内营养剂（安素）（荷兰Abbott Laboratories B.V.，批号：20130320）手术当日根据患者的耐受情况酌情摄入，术后第2 天口服8～10 kcal/kg，以后每天增加5～10 kcal/kg，逐渐增量至25～30 kcal/kg，通气后恢复半流质饮食，术后进食量至2000～2500 ml/d即停止静脉输液。术后24 h 拔除尿管。

1.3 观察指标

（1）围手术期指标：比较两组手术时间、术中出血量、肛门排气时间、排便时间、住院时间；（2）炎症介质：分别于术后1、3、5 d 采集患者空腹静脉血5 ml，日立7600 全自动生化分析仪检测白细胞计数（white blood cell count，WBC）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平；（3）并发症：统计两组不全肠梗阻、阴道残端出血、下肢静脉血栓、感染、肝损害发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；多个时间点的比较采用重复测量方法差分析。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

研究组手术时间、肛门排气时间、排便时间、住院时间短于对照组，术中出血量小于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

2.2 两组术后炎症介质比较

整体分析发现：两组时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；组内比较：两组不同时间点两两比较，差异有统计学意义（P <0.05）；组间比较：研究组术后3、5 d WBC、CRP、IL-6 水平低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组术后炎症介质比较（）

表2 两组术后炎症介质比较（）

注：与本组术后1 d 比较，aP <0.05；与本组术后3 d 比较，bP <0.05；与对照组同期比较，cP <0.05。WBC：白细胞计数；CRP：C 反应蛋白；IL-6：白细胞介素-6

2.3 两组并发症的发生情况比较

两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症的发生情况比较[例（%）]

3 讨论

腹腔镜子宫全切术是一种低创、并发症少、术后恢复效果好的治疗女性子宫疾病的手术方法，近年来在临床使用率显著增加。研究指出，通过有效的康复管理方法可进一步提高手术的治疗效果[13-15]。加速康复外科护理路径的概念最开始是在20 世纪90 年代出现，作为各学科综合进行手术外科护理的新型手段，在被应用于临床后就开始成为世界广泛关注的话题[16-18]。这种康复管理手段主要从术前心理干预、术前准备、术中监测、术后康复、出院管理等方面对患者进行干预，使患者在整个手术过程中都能得到针对性康复干预的实施，使患者的顾忌和惊恐情绪得到安抚，应用更积极的医学应对方式去接受手术，还能有效减轻手术相关风险，加快其术后恢复进程，减少在医院留治时间，一定程度上节约医疗费用，具有较高的经济学效应[19-20]，患者因为心情愉悦而对疼痛的敏感下降，增强其手术治疗的安全性，更好地保证了患者的健康和治疗效果的维持[21-24]。这与黄萍等[25]的研究描述相符。

本研究结果显示，两组患者术后1 d 炎症指标均有短暂的升高，考虑与手术后机体的反应有关；两组术后1 d 炎症指标比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），但研究组术后3、5 d 炎症指标低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），考虑与样本量有关。

综上所述，腹腔镜下全子宫切除术患者通过加速康复外科临床路径进行治疗有更为理想的临床效果，对于患者临床指标的改善以及并发症发生率的降低均有积极意义，因此，临床应用及推广价值较高。