宫腔灌注人粒细胞集落刺激因子对薄型子宫内膜患者冻融胚胎移植结局的影响

葛丽娜 张 丽 闫 蒙

河北省计划生育科学技术研究院生殖医学中心 国家卫健委计划生育与优生重点实验室河北省生殖医学重点实验室，河北石家庄 050071

子宫内膜容受性是影响冻融胚胎移植（frozenthawed embryo transfer，FET）结局的独立因素，而子宫内膜厚度是其评价的重要指标之一[1]。其中薄型子宫内膜是导致辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）中周期取消及胚胎移植失败的主要因素[2]。近年来，ART 中薄型子宫内膜发生率呈上升趋势[3]。人粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）可经旁分泌及自分泌方式参与子宫内膜上皮细胞生长[4]。宫腔灌注G-CSF 可改善薄型子宫内膜状态[5]。本研究旨在探讨宫腔灌注G-CSF 对薄型子宫内膜患者FET 结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年12 月至2019 年12 月河北省计划生育科学技术研究院生殖中心拟行FET 治疗的薄型子宫内膜不孕症患者100 例为研究对象。纳入标准：①激素替代治疗（hormone replacement therapy，HRT）周期；②年龄≤40 岁，体重指数（body mass index，BMI）≤27.9 kg/m2；③既往至少1 个HRT 或HRT-FET 周期内膜转化日内膜厚度＜7 mm；④至少1 个优质胚胎冷冻保存。排除标准：①夫妇染色体异常；②中、重度宫腔粘连，子宫畸形；③生殖系统、盆腔急性感染期；④有G-CSF 禁忌证。根据患者本周期第1 次就诊日的单、双日分成两组，其中对照组（39 例），研究组（61 例）。本研究经河北省计划生育科学技术研究院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 子宫内膜准备及移植后用药 方法参考文献[6]，胚胎移植后14～16 d，血清β-人绒毛膜促性腺激素≥20 mIU/ml 为生化妊娠，FET 术后28～30 d 阴道超声检查，发现孕囊为临床妊娠。

1.2.2 宫腔灌注操作方法 研究组口服戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司广州分公司，生产批号：608A）第7 天，阴道超声测量子宫内膜厚度、形态及血流动力学参数后，行宫腔灌注。宫腔灌注方法见参考文献[6]。对照组灌注0.9%氯化钠注射液（中国大冢制药有限公司，生产批号：OK88B1）0.6 ml，研究组灌注G-CSF（华北制药股份有限公司，生产批号：201712YF03）0.6 ml。灌注5 d 后复查超声测量参数同前。

1.3 观察指标

采用PHILIPS-EPIQ7 彩色多普勒超声测定子宫内膜厚度；两侧子宫动脉搏动指数（pulsatility index，PI）、阻力指数（resistance index，RI）、收缩期峰值流速/舒张末期流速（peak systolic/end-diastolic velocity，S/D）值；子宫内膜形态：分为A 型（三线型）、B 型（等回声型）、C 型（强回声型）；血流分型[7]：Ⅰ型（内膜下区）、Ⅱ型（高回声外区）、Ⅲ型（高回声内区）。记录两组周期取消率、临床妊娠率和着床率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验，组内比较采用配对样本t 检验；不符合正态分布的改用中位数（M），四分位数（P25，P75）表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P <0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、BMI、不孕年限、不孕类型、内膜转化日孕酮水平及移植优胚数比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组宫腔灌注前后超声参数比较

宫腔灌注前，两组子宫内膜厚度、RI、PI 及S/D 值比较，差异无统计学意义（P >0.05）。对照组宫腔灌注前后子宫内膜厚度、RI、PI 及S/D 值比较，差异无统计学意义（P >0.05）。研究组宫腔灌注后子宫内膜厚度高于灌注前，PI 低于灌注前，差异有统计学意义（P<0.05）；而宫腔灌注前后RI 与S/D 值比较，差异无统计学意义（P >0.05）。宫腔灌注后，研究组内膜厚度高于对照组，PI 低于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）；而两组RI 和S/D 值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组宫腔灌注前后超声参数比较（）

表2 两组宫腔灌注前后超声参数比较（）

注：与同组灌注前比较，aP <0.05。RI：阻力指数；PI：搏动指数；S/D：收缩期峰值流速/舒张末期流速

2.3 两组宫腔灌注前后子宫内膜形态比较

两组宫腔灌注前后子宫内膜形态比较，差异无统计学意义（P >0.05）。见表3。

表3 两组宫腔灌注前后子宫内膜形态比较[例（%）]

2.4 两组宫腔灌注前后子宫内膜下血流分型比较

宫腔灌注前，两组子宫内膜下血流分型比较，差异无统计学意义（P >0.05）。对照组灌注前后子宫内膜下血流分型比较，差异无统计学意义（χ2=3.39，P >0.05）；研究组灌注前后子宫内膜下血流分型比较，差异有统计学意义（χ2=25.88，P ＜0.01）。宫腔灌注后，两组子宫内膜下血流分型比较，差异有统计学意义（P <0.05）。见表4。

表4 两组灌注前后子宫内膜下血流分型比较[例（%）]

2.5 两组妊娠结局比较

两组周期取消率比较，差异无统计学意义（P >0.05）；研究组临床妊娠率和着床率高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表5。

表5 两组妊娠结局比较[例（%）]

3 讨论

FET 是体外受精-胚胎移植过程的重要环节，特别是薄型子宫内膜患者，需要提供足够的内膜准备时间。研究发现[8-11]，子宫内膜厚度为8～14 mm 时妊娠率较高，薄型子宫内膜将影响内膜容受性，降低妊娠率与胚胎种植率，增加周期取消率。大剂量雌激素药物能刺激内膜生长，但仍有部分患者改善不明显[12-13]。有研究显示[14-16]，宫腔内灌注药物刺激子宫内膜，激活内分泌和旁分泌途径，使多种内源性细胞因子释放，增加子宫内膜厚度，改善内膜容受性，且药物不进入机体循环，减少副作用发生。研究显示，G-CSF 对子宫内膜生长有一定作用[17]，宫腔灌注G-CSF 能增加子宫内膜厚度[18]。本研究显示，宫腔灌注G-CSF 后子宫内膜厚度高于灌注前（P <0.05）。提示宫腔灌注G-CSF 可有效增加子宫内膜厚度。

研究报道[19-20]，宫腔灌注G-CSF 能改善子宫内膜血流；G-CSF 能够刺激内膜血管网再生及刺激子宫内膜细胞增生[21-22]。本研究结果显示，宫腔灌注前，两组子宫内膜下血流分型比较，差异无统计学意义（P >0.05）。宫腔灌注后两组子宫内膜下血流分型比较，差异有统计学意义（P <0.05）。提示宫腔灌注G-CSF 增加子宫内膜厚度可能是通过改善内膜下血流来促进子宫内膜的生长。

子宫动脉血流信号分布情况可反映子宫内膜容受性，Ⅲ型血流阻力明显低于Ⅱ型及Ⅰ型，其妊娠率相对较高[23]。薄型内膜患者子宫动脉血流阻力较高，子宫内膜血流稀少，血供灌注不足，影响子宫内膜的生长发育，导致子宫内膜变薄[24]。但本研究结果显示，宫腔灌注对两组子宫动脉血流RI 及S/D 值的影响不明显，仅研究组的PI 值在宫腔灌注后有变化。推测宫腔灌注G-CSF 可促进子宫内膜血管新生，增加了内膜血供，从而促进内膜血循环的改善。但对子宫动脉的影响较小。

子宫内膜形态是反映内膜容受性的另一主要指标，C 型内膜妊娠率低于B 型及A 型[25]。本研究结果显示，两组宫腔灌注前后内膜形态比较，差异无统计学意义（P >0.05）。提示宫腔灌注G-CSF 对内膜形态的改善不明显。也可能是本研究样本量较小，结果有偏倚。

反复种植失败及不明原因复发流产患者，皮下注射G-CSF 能够获得良好的妊娠结局[26]。本研究显示，两组周期取消率比较，差异无统计学意义（P >0.05）；研究组临床妊娠和着床率高于对照组（P <0.05）。考虑G-CSF 改善内膜血流状态，增加内膜厚度，从而改善胚胎着床微环境，利于胚胎种植，与Michał 等[27]结果相似。

综上所述，宫腔灌注G-CSF 能够增加薄型子宫内膜厚度，改善薄型子宫内膜患者FET 结局。