感知压力在脑卒中住院患者家庭沟通与家庭抗逆力间的中介效应

张 曼 刘安诺 任海燕 蒋 燕 方跃艳 汤其强

1.安徽医科大学护理学院，安徽合肥 230032；2.中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）神经内科，安徽合肥 230001

我国目前拥有脑卒中患者1242 万人，其发病率以每年8.3%的速度持续增长[1]。约75%以上脑卒中患者发病后会出现不同程度的功能障碍，给患者及家人带来沉重的心理和照护负担[2]。卒中突发是一种危害生命和社会的应激源，如何更好地应对，主要依靠患者家庭[3]。家庭在面对压力与逆境的情况下，能否实现健康适应的决定性因素被称为家庭抗逆力[4]。目前，国外对家庭抗逆力的研究已扩展至实践干预，国内研究还主要集中在家庭抗逆力影响因子，在积极探寻适合本土的家庭抗逆力干预方案[5-6]。针对我国脑卒中患者的家庭抗逆力研究，尤其是相关因素方面，是必要且富有现实意义的。家庭沟通是家庭成员之间进行的信息交流和传递[7]。家庭成员通过沟通表达亲密和处理与适应有关的问题[8]，其与家庭抗逆力存在密切关联，但两者之间是否存在关键心理中介机制，目前尚无实证研究。感知压力是个体对内、外部压力事件的主观感受[9]。低感知压力水平可促进家庭应对逆境的能力，提升家庭抗逆力[10]。有效的家庭沟通可促进个体在压力状态下的积极应对，降低感知压力[7]。因此，本研究提出假设，感知压力可能是家庭沟通与家庭抗逆力的重要中介变量，以考察三者之间的作用途径，为脑卒中患者家庭抗逆力的临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样，选取2020 年2 月至5 月安徽省某三级甲等医院神经内科住院的脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：①符合中国脑血管病防治指南[11]中脑血管疾病诊断标准，经头颅CT 检查或头颅MRI证实为脑卒中；②病情无进展，意识清楚，生命体征平稳；③理解能力正常，以文字或语言沟通；④患者及家属知情同意。排除标准：①伴有严重的心、肝、肾功能不全、呼吸衰竭及恶性肿瘤；②有痴呆和精神疾病史；③独自生活或多个无关的人共同居住。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 包括年龄、性别、疾病严重程度[美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of health stroke scale，NIHSS）[12]、自理能力Brathel 指数（brathel index，BI）[13]]等。

1.2.2 家庭抗逆力评定量表（family resilience rating scale，FRRS）由戴艳[14]于2008 年编制，共10 个维度49 个条目，包括家庭信念与家庭力量2 个分量表，其中家庭信念包括困境解读、正向前瞻、生活卓越3 个维度，家庭力量包括问题解决、亲密和谐、社会支持、秩序井然、情感分享、清晰交流、合作协调7 个维度。采用Likert 5 级计分法，总分为49～245 分，得分越高，提示受试者家庭抗逆力越好。本研究中Cronbach’s α=0.950。

1.2.3 感知压力量表（perceived stress scale，PSS）由Cohen 等[15]于1983 年编制，2015 年由王振等[16]修订为中文版。PSS 包括10 个条目，采用Likert 5级评分，总分为0～40 分，得分越高表示受试者感知压力越大。本研究中Cronbach’s α=0.740。

1.2.4 家庭功能评定（family assessment device，FAD）由Epstein 等[17]于1983 年编制，1999 年由刘培毅等[18]汉化。FAD 包括60 个条目，7 个分量表，分别是问题解决、沟通、角色、情感反应、情感介入、行为控制和总的功能。采用Likert 4 级评分，各条目得分的平均数即为该量表得分，得分越低，提示受试者的家庭功能越好。根据研究目的，本研究中选取家庭沟通分量表，已应用于癌症人群[19]。本研究中该分量表Cronbach’s α=0.764。

1.3 资料收集方法

由经过统一培训的调查者，采用统一指导语发放问卷。因文化受限及肢体偏瘫无法阅读书写者，由调查者逐条宣读填写。在调查中，调查者不得暗示或刻意引导。问卷均当场发放、回收核查。本调查共发放问卷190 份，回收有效问卷179 份，有效回收率为94.20%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件和Mplus 8.3 软件进行数据分析。符合正态分布计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验或方差分析。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验。采用Pearson 进行各变量间相关分析；采用Mplus 8.3 构建中介模型并用Bootstrap法进行检验。感知压力与家庭沟通为单维度量表，为减少参数估计偏倚，在建模前对其进行随机打包[将同一量表的两个或以上题目打包成一个新指标，用合成分数（均值）作为新指标的分数进行分析][20]。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑卒中患者一般人口学资料

179例脑卒中住院患者年龄为（64.20±12.47）岁。不同职业、家庭人均月收入、首次发病的脑卒中住院患者家庭抗逆力总分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 不同特征脑卒中患者家庭抗逆力得分比较（分，）

表1 不同特征脑卒中患者家庭抗逆力得分比较（分，）

注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表

2.2 脑卒中患者家庭抗逆力、家庭沟通、感知压力的描述性统计和相关分析

家庭抗逆力得分为（194.08±23.90）分，家庭沟通为（1.89±0.56）分，感知压力得分为（18.00±6.39）分。家庭沟通得分与感知压力得分呈正相关（r=0.615，P ＜0.01）、与家庭抗逆力得分呈负相关（r=-0.547，P ＜0.01）；感知压力与家庭抗逆力呈负相关（r=-0.489，P ＜0.01）。

2.3 感知压力在家庭抗逆力与家庭沟通间的中介效应

M1、M2、M3代表感知压力的3 个打包项目，X1、X2、X3代表家庭沟通的3 个打包项目。建立中介模型，并进行检验。模型图见图1。模型的适配指标如下：χ2=206.156，df=99，χ2/df=2.082，RMSEA=0.078，CFI=0.946，TLI=0.935，SRMR=0.045，提示模型拟合良好。

图1 感知压力中介效应模型验证

中介效应检验结果显示，家庭沟通对家庭抗逆力影响的直接效应和间接效应的bootstrap 95%置信区间均不包含0，提示感知压力在家庭沟通与家庭抗逆力之间起部分中介作用，且中介效应为-0.212，占总效应（-0.618）的34.30%。见表2。

表2 感知压力中介作用的Bootstrap 检验

3 讨论

3.1 关注脑卒中患者中重点人群的家庭抗逆力状况

179例脑卒中患者家庭抗逆力总分处于中等以上水平，高于颜彦等[21]报道。分析原因可能与疾病严重程度有关。颜彦等[21]研究对象中疾病严重程度以中度及以上者居多，本研究以轻度及以下者居多，即病情相对较轻，且预后较好，未对患者及家庭产生严重影响，家庭适应能力相对较好。本研究结果显示，职业、家庭人均月收入、首次发病对家庭抗逆力影响有意义。可能是因为失业或退休、家庭人均月收入低的家庭需面对疾病和经济带来的双重压力，会影响其应对逆境的能力[22]。首次发病的脑卒中因缺少对疾病的认知和对抗逆境的经验，患者自身及家庭成员有可能会出现焦虑和恐惧的心理[23]，使家庭适应能力相对较差。这提示了临床护理干预过程中需加强对家庭经济状况相对较差、首次发病的脑卒中患者的关注，积极引导、调动其家庭内在资源。

3.2 重视脑卒中患者家庭抗逆力预测因素的作用关系

相关分析显示，家庭沟通得分与家庭抗逆力呈负相关（r ＜0，P ＜0.05），即家庭沟通得分越低，其功能越好，家庭抗逆力越高，这与Isaacs 等[24]研究一致。家庭沟通功能与感知压力呈正相关（r ＞0，P ＜0.05），有研究指出家庭沟通不畅是感知压力的一个主要来源[8]。家庭沟通不畅使危机期间可能存在的情绪困扰及问题未得到有效的解决，感受的压力就越高。感知压力与家庭抗逆力呈负相关（r ＜0，P ＜0.05），这与Lennon等[10]研究一致。感知压力越高，家庭应对危机的信心越低，对压力的缓冲能力越弱，家庭抗逆力水平越低。

3.3 着眼感知压力，改善卒中患者的家庭沟通和家庭抗逆力

本研究显示，感知压力在家庭沟通与家庭抗逆力间起部分中介作用。脑卒中作为负性生活事件，是对卒中患者及其家庭的重大考验，需积极调动资源来应对[3]。患者及其家庭成员因缺乏对疾病的认知、担心疾病的预后，会影响家庭成员之间的有效沟通，造成沟通不畅，进一步增加脑卒中患者的感知压力[8]，进而降低家庭抗逆力水平，影响家庭适应。因此需要帮助脑卒中患者理性的面对，重视心理干预[25]。实践中医护人员可运用多种形式的心理干预技术，如正念减压[26]；鼓励脑卒中患者积极进行情感交流分享，如组织患友交流会、知识问答等，针对性地解决脑卒中患者家庭中存在的盲点问题。因此，临床中实施降低感知压力的举措，有利于提高脑卒中患者家庭抗逆力水平。

综上所述，感知压力在家庭沟通与家庭抗逆力间有部分中介作用。因此，临床护理工作者应采取多种方式降低感知压力，提高脑卒中患者家庭沟通能力，提升家庭抗逆力水平。本研究属于横断面研究，尚不能确定变量之间的因果关系，今后将进一步做纵向研究。