基于IKAP理论的护理方案在慢性伤口造口患者管理中的应用

叶小丽，雷晓平，林粤祺

(深圳市罗湖区人民医院 广东深圳518000)

慢性伤口指愈合时间>2周，需接受长期治疗的伤口。造口患者的伤口恢复时间较长，可伴随终生。接受造口治疗的患者多为直肠或膀胱病变者，其主要目的是延长生命，但接受治疗后患者外格形体变化较大，易产生焦虑、紧张、自卑感，严重影响患者正常生活[1]。患者出院后一般于社区康复中心继续接受治疗，易受管理、护理不当等因素影响易导致病情恶化、预后不佳。IKAP是收集信息、掌握知识、树立信念、改变行为的一种有目的性、计划性的系统性干预模式，通过对患者进行干预而提高患者治疗配合度、增强其面对自身疾病的信心而达到较好的临床效果。本研究在IKAP理论基础上构建护理方案并应用于慢性伤口造口患者管理中，以期为临床提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月1日～2019年6月30日本院下转至社区康复伤口造口建立家庭病床的88例患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～80岁；②临床资料完整；③交流沟通良好；④已签署知情同意书，并获得本院医学伦理委员会批准。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器代谢功能障碍者；②存在精神、免疫系统、内分泌系统、感染性疾病及恶性肿瘤者；③非建立家庭病床者；④拒绝参与本研究者。随机分为观察组和对照组各44例。观察组男23例、女21例，年龄20～75(47.83±5.64)岁；体重50～76(62.59±5.13)kg；体质量指数(BMI)(23.08±0.79)；受教育程度：小学15例，中学及中专19例，大专及以上10例。对照组男24例、女20例，年龄(46.95±6.07)岁；体重51～77(61.98±5.25)kg；BMI(23.11±0.64)；受教育程度：小学13例，中学及中专20例，大专及以上11例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组随访时间均为12个月。

1.2.1 对照组 实施常规社区康复护理。社区康复中心护士于患者出院后对其具体情况进行建档，定期上门指导患者康复锻炼，掌握其伤口恢复情况，嘱患者定期到医院复查。

1.2.2 观察组 实施IKAP理论基础上的医院-社区护嘱转诊和会诊联动模式延续性护理，具体内容如下：①收集信息。建立伤口造口护理小组，组长为高年资、临床经验丰富且具备国际造口师资质的护士，小组成员均为理论与护理技术娴熟且具有资质认证的专科护士。收集伤口造口患者基本信息，对患者年龄、受教育程度、自理能力、心理状态、日常生活等信息进行评估，了解患者对自身伤口造口相关知识知晓度及患者对治疗的依从性、态度等。通过云医疗、大数据建立医院-社区护嘱转诊和会诊联动模式与社区健康中心资源共享。②知识讲解。由医院出具转诊护嘱至社区健康中心，指导社区护士开展家庭病床护理，交代患者伤口造口情况、伤口换药方法及特殊用药等，指导社区护士填写《慢性伤口评估单》和《慢性伤口护理单》并上传至资源共享中心。医院护理小组可对患者伤口造口情况进行评估并动态调整护理方案。社区护士应定期参与患者会诊、实时监测患者病情，告知伤口造口患者进行合理饮食、锻炼，培养其良好的生活习惯，进行伤口造口相关知识健康教育，嘱患者保护好伤口，避免挤压或发生皮肤损伤、感染，指导患者造口袋更换方式，如何评估皮肤状态，是否存在水肿、缺血坏死情况，鼓励患者正确认识疾病，提高其治疗配合度。③强化信念。社区护士在对患者进行健康教育时，使患者及家属共同参与，增强患者恢复信心，使其感受来自家庭的支持，同时加强疾病知识教育，消除患者焦虑、紧张情绪，放松心情，以促进伤口造口恢复。在对伤口造口进行护理时纠正患者错误认知，对恢复较好者给予鼓励。④行为改变。指导家属监督患者保持良好的生活方式，改变不良行为，嘱患者定期来院复诊，提高其健康行为依从性。

1.3 观察指标 ①比较两组临床疗效及伤口愈合分期[2]：显效为伤口完全被上皮覆盖，创面明显缩小；有效为伤口愈合达到上皮形成期；无效为伤口无愈合表现且加重。总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。分别于1、3、6、9个月时对患者伤口愈合情况进行评价。愈合分期：a.炎性期。经由止血、白细胞清除伤口脏物而建立干净伤口床利于下一步恢复。b.增殖期。伤口通过细胞增殖、分化、迁移修复创面。c.组织塑形期。新生肉芽组织和纤维组织进一步改构重建，逐渐变硬形成瘢痕组织。②比较两组疼痛情况：患者出院6个月时采用视觉模拟评分法(VAS)[3]对其疼痛情况进行评估，以一条10 cm长度直线两端分别为0分和10分代表疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧痛，分数越高表示疼痛程度越严重。③比较两组心理状况：患者出院6个月时采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)[4-5]对伤口造口患者焦虑及抑郁情况进行评价，两个量表均有20项评分，每项1～4 分，分为4个等级。焦虑自评量表(SAS)评分：<50分为正常，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，>69分为重度焦虑。抑郁自评量表(SDS)评分：<53分为正常，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥73分为重度抑郁。④比较两组生活质量：采用造口患者生活质量量表(Stoma-QOL-C)[6-7]评估患者出院时和6个月生活质量，该量表包括日常起居、造口管理、心理负担、社会交往4个维度，共20个条目，每个条目分值为0～4分，原始总分值为20～80分，经过转化后最终总分为0～100分，分数越高表示患者生活质量越好。⑤比较两组护理满意度情况：根据医院与社区制定的满意度回访表对护理技术、护理态度、护理沟通及健康教育等方面进行回访，>90分为满意，80～90分为基本满意，<80分为不满意。⑥比较两组不良反应发生情况：包括营养不良、造瘘口皮炎、感染、出血等。

2 结果

2.1 两组随访情况比较 观察组出院11个月时失访1例，失访率为2.27%；对照组出院10个月、11个月时共失访4例，失访率为9.09%。两组失访率比较差异无统计学意义(χ2=0.848，P=0.357)。

2.2 两组临床疗效比较 见表1。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组VAS、SAS、SDS评分比较 见表2。

表2 两组VAS、SAS、SDS评分比较(分，

2.4 两组伤口愈合分期情况比较 见表3。

表3 两组伤口愈合分期情况比较[例(%)]

2.5 两组Stoma-QOL-C评分比较 见表4。

表4 两组Stoma-QOL-C评分比较(分，

2.6 两组护理满意度评分比较 见表5。

表5 两组护理满意度评分比较(分，

2.7 两组不良反应发生情况比较 两组护理过程中，观察组发生营养不良1例，瘘口皮炎1例，不良反应发生率4.55%(2/44)；对照组发生营养不良4例，瘘口皮炎2例，感染1例，出血1例，不良反应发生率18.18%(8/44)。两组不良反应发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.062，P=0.044)。

3 讨论

随着临床医疗环境的变化，伤口造口患者在得到有效治疗的同时也希望得到社会认可、尊重及良好的生活质量。由于造口治疗患者直接将排泄物排出体外，异味及造口袋于无形中加重了患者的心理负担，患者担心他人无法接受自己而产生焦虑、紧张、恐惧情绪，影响恢复进程[8]。在IKAP理论上构建护理方案是近年来应用于临床的新型护理模式，其以信息-知识-信念-行为理论为基础，对患者进行整体护理，并使患者及家属参与护理中以促进预后[9]。慢性伤口恢复周期、治疗时间长，出院后患者仍需进行专业护理干预，一般由社区康复中心护士及家属接替医院专科护理小组日常护理患者，并与医院保持联系，为患者的恢复提供帮助。

本研究结果显示，观察组临床疗效有效率高于对照组(P<0.05)，提示在IKAP理论基础上实施护理可提高慢性伤口造口患者临床疗效，有利于促进患者恢复；观察组第3、6、9个月炎性期、增殖期、组织塑形期伤口愈合分期情况及VAS、SAS、SDS评分情况均优于对照组(P<0.05)，提示采用IKAP理论护理可减轻患者疼痛，改善其焦虑、抑郁情绪，促进伤口愈合。分析原因：基于IKAP理论开展的护理干预可通过对患者进行有效护理，收集患者信息，对患者进行针对性健康教育，使患者了解伤口造口相关知识，并在护理中不断加深患者印象，使患者积极、正确地看待伤口造口，帮助患者改善焦虑、抑郁情绪。同时在专业指导下进行正确的造口护理有利于伤口愈合。另外，本研究结果显示，观察组出院6个月日常起居、造口管理、心理负担、社会交往各项生活质量评分均高于对照组(P<0.01)，说明在IKAP理论模式下实施护理干预可有效提高患者生活质量，促进其预后。在医院-社区护嘱转诊和会诊联动模式下对慢性伤口造口患者进行护理，优化了护理机制，达到医院-社区护理同质化目的，有效保证了护理质量，提高了患者生活质量[10-11]。另外，本研究通过指导患者养成良好的生活习惯，可减少患者对家属及护理人员依赖性，提高其自我管理水平，调节心理状态，提升生活质量。在傅红等[12]研究中指出，在IKAP延续性护理下，患者生活质量各项功能评分均优于常规组，说明了在IKAP理论基础上进行护理可提高患者生活质量。本研究显示，观察组护理满意度评分高于对照组(P<0.01)，且不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，提示在慢性伤口造口患者中应用IKAP理论护理方案可提高患者满意度，降低不良反应发生率，提高整体护理效果。分析原因：医护人员与患者联系紧密，及时解答患者疑问，满足了患者的自我需求，提升了护理满意度。患者发生营养不良的原因可能与伤口愈合时能量、营养需求加大，饮食摄入不足有关。另外瘘口皮炎、感染、出血可能是患者忽视造口，不注意保护而发生挤压或压力性损伤导致。以上不良反应经对症处理后均减轻或消失。

综上所述，对慢性伤口造口患者采用以IKAP理论构建的护理方案，临床效果好，可缓解患者疼痛，调节其负性情绪，有利于伤口愈合，提高患者生活质量及护理满意度，降低不良反应发生率。由于本研究样本量少且临床关于IKAP理论基础上护理慢性伤口造口患者报告较少，其具体价值有待进一步研究。