双侧肌皮神经变异1例及临床意义

黄治发，陈恩晴，许之靓，杨子凡，曾君剑，蒋 澜，王 凡，张 鹏

(宜春学院a.医学院麻醉本科2018级； b.美容医学院； c.医学院人体解剖教研室，江西 宜春 336000)

肌皮神经作为臂丛外侧束重要分支之一，在上肢运动中起着重要作用，所以对肌皮神经位置及走形的认识极为重要，笔者通过尸体解剖发现1例双侧肌皮神经变异，经查阅罗贤雯等[1-5]文献资料发现，此例较为罕见，故而对变异的肌皮神经的解剖位置及分支进行观测和记录，并报告如下，以期为临床肌皮神经的修复手术及损伤原因找寻提供一定的解剖学基础。

1 材料与方法

1.1 材料

经10%福尔马林浸泡固定、保存完整的成年女性尸体一具，来源于宜春学院医学院人体解剖教研室实验室，利用分度值为0.02 mm的游标卡尺测量，并用高清数码相机记录实物图片，且用软件Noteability做出实物效果图。

1.2 解剖方法

使尸体标本采取仰位，上肢解剖学姿势外展，与前正中线垂直，对腋区、臂前部按照局部解剖方法依次进行触摸骨标、划线、翻皮，再用手术刀柄钝性分离皮下各组织、浅筋膜、深筋膜，清除脂肪、淋巴结，完全暴露腋区及臂前部，观察腋区及臂前部血管、神经和肌肉。

观测时上肢外展90°，以前正中线的矢状面为参考平面。主要观察两侧肌皮神经起点、走形及其分支数量和走形，以及肌肉支配情况；并且用游标卡尺测出其起点和分支点情况(距离参考平面的距离)；另外需要查看其与其周围并行神经(例如正中神经、尺神经等)的联系，并测量出其交通支起点等情况。

1.3 数据查询

查阅人民卫生出版社第9版《系统解剖学》[6]以及CNKI相关资料[1-5]，可以知道：1)肌皮神经(C5—C7)起自于腋部臂丛外侧束，穿入喙肱肌后，下行于肱二头肌与肱肌间，分支可在喙肱肌、肱二头肌及肱肌间分布，在肱二头肌腱的外缘，近肘窝部穿出，而成为前臂外侧皮神经；2)正中神经是在腋部由臂丛外侧束与内侧束共同形成的一束神经，在上肢臂部沿肱二头肌内行走，下行降至肘窝后，穿旋前圆肌两头之间行于前臂正中指浅屈肌、指深屈肌之间穿过腕管，穿掌腱膜深面至手掌，分成数支指掌侧总神经。

2 结果

2.1 左侧肌皮神经情况

左侧臂丛神经解剖见图1：以前正中线矢状面为参考平面，臂丛外侧束在距离参考平面11.774 cm处向内发出一分支与臂丛内侧束发出的一分支汇合形成正中神经，汇合点距离参考平面12.590 cm。臂丛外侧束主干发出的肌皮神经在距离参考平面19.650 cm处向正中神经发出一交通支(图1中9)，此交通支为变异支；肌皮神经在距离参考平面21.278 cm处，肌皮神经向外分出一条肌支分支，而肌皮神经主干继续下行，且伴行正中神经；肌皮神经肌支分支在距离参考平面29.468、37.678 cm处分别发出肱肌支和肱二头肌支，在臂部尚未发现喙肱支。

1：臂丛外侧束；2：正中神经内侧根；3：正中神经外侧根；4：尺神经；5：桡神经；6：正中神经；7：肌皮神经；8：肌皮神经主干；9：肌皮神经与正中神经的交通支；10：正中神经；11：肌皮神经主干；12：肌皮神经分支主干；13：肌皮神经肱肌支；14：肌皮神经肱二头肌内侧支；15：肌皮神经肱二头肌外侧支；16：腋静脉。

使用软件制做的左侧臂部肌皮神经情况实物效果图，见图2。

MC:内侧束；LC:外侧束；LR:外侧根；MR:内侧根；MN:正中神经；UN:尺神经；COM:交通支；BB:肱二头肌；B:肱肌。

2.2 右侧肌皮神经情况

右侧臂丛神经解剖见图3：以前正中线矢状面为参考平面，正中神经外侧根在距离参考平面11.112 cm处向内侧发出一细短交通支与正中神经内侧根汇合，汇合点距离参考平面12.528 cm,此交通支为变异支；外侧根与内侧根汇合形成正中神经(图3中6)，汇合点距离参考平面18.224 cm。正中神经在距离参考平面22.114 cm处向外发出一分支进入喙肱肌，可记为喙肱支；正中神经在距离参考平面27.526 cm处向外发出一分支进入肱二头肌，可记为肱二头支；正中神经并无肱肌支发出。

1：尺神经；2：桡神经；3：正中神经内侧根；4：外侧根与内侧根的交通支；5：正中神经外侧根；6：正中神经；7：正中神经喙肱支；8：正中神经肱二头肌支；9：腋静脉。

使用软件制做的右侧臂部肌皮神经情况实物效果图，见图4。

MC:内侧束；LC:外侧束；LR:外侧根；MR:内侧根；MN:正中神经；UN:尺神经；COM:交通支；CB：喙肱肌；BB:肱二头肌。

3 变异细节探查及临床意义

3.1 左侧、右侧肌皮神经变异细节探查

观察左侧，根据BERGMAN等[7]命名习惯，吻合交通支出现在臂上部1/3，所以命名为交通支；且正常情况肌皮神经在臂部是有3条分支的，而本例缺少肌皮神经喙肱支。

观察右侧，经查阅文献,本例属于肌皮神经变异第Ⅳ型[8-10]，即肌皮神经直接发自正中神经(占2.8%±1.1%)[11]，未能形成一主干,所以定义为缺如；而本例还存在与左侧相同的情况，即存在交通支，且缺少肌皮神经肱肌支。

本例变异情况是双侧同时发生，比较少见[11]。

3.2 双侧肌皮神经变异的临床意义探讨

臂丛神经损伤为日常生活常见损伤之一[12]，所以了解腋窝的变异对其手术探查有指导意义，了解的不清楚可能会导致臂丛锁骨下部神经阻滞失败。外科手术中臂丛的变异不确定性被视为重要的危险因素，尤其在颈部根治手术中，通常表现为异常的分支易受损伤[6]，而臂丛神经损伤后会使肘部屈曲受限，从而使上肢运动受限。近些年来，应用尺、正中神经转移到肌皮支的转移手术有明显的成效[13]。因为胚胎发育的不确定性，正中与肌皮神经间出现交通支发生率较高，因此在临床上上肢损伤外科手术时应注意有无此交通支的存在，特别是在麻醉手术入路中应更加注意。不当的手术操作，会导致交通支的损伤，从而导致部分区域正中神经和肌皮神经支配范围的功能减弱；而对肌皮神经交通支的术前认识不足，会对肌电图检查神经损伤有误导作用，从而对神经损伤误诊误判。本例变异的交通支解剖描述，对臂丛神经损伤的正确诊断和治疗有一定临床意义。

在骨骼肌创伤性修复、肌皮瓣移植手术以及神经损伤修复过程中，临床工作者不仅要认知并了解各骨骼肌神经血管营养支配,还应该充分考虑支配和营养骨骼肌的血管和神经的变异及缺如的可能；同样在上肢手术操作过程中也应避免损伤支配上肢前群肌的臂丛内侧束、外侧束的分支及正中神经、尺神经等的分支,以防止不当操作导致喙肱肌、肱二头肌和肱肌瘫痪。

综上所述，本文报告的肌皮神经的缺如和变异对于临床操作可以提供一定的解剖学基础。