改良“8”字形止血带在血液透析病人止血中的应用1)

黄竹君,周 华,孙宗梅,马 菲,张朝梅,刘金凤

常州市第一人民医院，江苏213003

随着血液透析(hemodialysis,HD)病人透析时间不断延长，血管通路逐渐成为制约HD病人长期生存和生活质量的主要因素[1]。合理使用和维护血管通路已成为HD工作的日常。临床上为了保护病人上臂血管或是上肢血管耗竭病人，常选择穿刺下肢踝部大隐静脉作为体外血液循环的回路。由于透析用穿刺针较粗，且留置时间较长，加之治疗时抗凝剂的使用，若按压方法不当、移位、时间不足均可引起皮肤穿刺处出血、淤斑，甚至皮下血肿等现象[2]。因此，正确的压迫止血方法是保护血管的重要措施之一。目前，HD病人所使用的压迫止血带适用于上肢环形固定，用于下肢踝部固定则存在滑动风险。本研究在常规止血带的基础上进行改良，将其应用于HD病人下肢踝部大隐静脉穿刺点的压迫止血中，取得良好效果。现报道如下。

1) 获国家实用新型专利证书，编号：ZL 2019 2 0828740.2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月—2019年12月在我院血液净化中心行规律HD治疗的病人24例。纳入标准：①符合终末期肾脏病(ESRD)诊断标准[3]；②意识清楚，具有良好的理解和沟通能力；③HD穿刺点均为下肢踝部大隐静脉，使用尼普洛16G穿刺针且穿刺过程顺利无渗漏者；④病人及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①有严重凝血功能异常者；②有严重心肺疾病、贫血、未控制的高血压等并发症者；③有精神或认知障碍、听力障碍者。本研究经医院伦理委员会审核通过。有1例病人因改变穿刺部位而退出。23例病人完成了本研究，其中，男12例，女11例；年龄33～73(56.5±10.0)岁；原发病：糖尿病肾病3例，慢性肾炎10例，多囊肾1例，高血压肾病3例，原因不明6例；每周透析2～3次，每次3.5～4.0 h；透析龄9～156(70.0±52.2)个月。

1.2 方法

本研究采用自身对照法。23例HD病人对下肢踝部大隐静脉穿刺点连续使用20次止血带压迫止血，单数采用常规止血带，双数采用改良“8”字形止血带，共460次。每次HD固定护士操作，操作护士均具有5年以上血液透析工作经验。统一培训护士及病人两种止血带的使用方法，培训时间各1周。

1.2.1 止血带制作与应用方法

1.2.1.1 常规止血带制作与应用方法

取长32.0 cm、宽4.0 cm的松紧带(长度根据病人脚踝粗细自行调整)，一端缝制长8.0 cm、宽3.0 cm尼龙黏扣(钩面)，另一端反面缝制长8.0 cm、宽3.0 cm尼龙黏扣(毛面)，且松紧带的两端用棉布包边。纱布枕采用安苧一次性使用透析护理包(江苏安宁医疗器械有限公司生产)中的脱脂纱布。将纱布折叠成长3.5 cm、宽2.5 cm、厚1.5 cm的纱布枕。HD病人结束回血后，护士按标准操作流程拔出静脉穿刺针，左手迅速将纱布枕垂直按压于针眼处的创可贴上，右手取出止血带尼龙粘扣钩面一端，将其面朝上按压在纱布枕中部，左手适度拉紧止血带的另一端，将尼龙粘扣黏合，行环扎压迫止血。详见图1。压迫力度以穿刺点不出血且不影响足部血液循环为宜。松解时，指导病人用左手拇指垂直按压纱布枕部位的止血带，右手拇指和食指撕开尼龙粘扣，当粘扣撕至纱布枕部位时，换右手拇指迅速垂直按压纱布枕部位止血带的尼龙粘扣钩面段上，同时左手拇指和食指捏住止血带的游离端将尼龙粘扣完全分离，适度放松后仍将尼龙粘扣黏合。嘱病人按此法逐渐松解止血带以减压，直至止血带无压力状态下纱布枕仍无渗血即可取下。

图1 常规止血带使用效果图

1.2.1.2 改良“8”字形止血带制作与应用方法

取长48.0～55.0 cm、宽3.0 cm的松紧带(长度可根据病人脚踝粗细自行调整)，尼龙粘扣制作同常规型。另取一个长4.0 cm、宽2.5 cm、厚0.2 cm的“日”字形塑料扣，将松紧带的两端分别从“日”字形塑料扣的两侧孔洞穿出。详见图2。纱布枕规格同常规型。HD病人结束回血后，将“日”字形塑料扣移至改良“8”字形止血带的中点处且正面朝上，左手捏住“日”字形塑料扣两端，右手将改良“8”字形止血带中点处往下拉成一个环,套在病人穿刺侧足部，且将“日”字形塑料扣置于足背正面，双手同时适度拉紧改良“8”字形止血带的两端备用。护士按标准操作流程拔出静脉穿刺针，左手迅速将纱布枕垂直按压于针眼处的创可贴上，右手拉住改良“8”字形止血带尼龙粘扣钩面端，将其钩面朝上按压住纱布枕，左手适度拉紧改良“8”字形止血带的另一端，将尼龙粘扣黏合。改良“8”字形止血带使用效果图见图3。松解方法同常规型。改良“8”字形止血带操作要点：①使用前先将改良“8”字形止血带对折定位再移动“日”字形塑料扣，以确保“日”字形塑料扣位于改良“8”字形止血带的中点；②拔针前可先将改良“8”字形止血带的下拉环固定在病人足背上，以便使用。

图2 改良“8”字形止血带示意图

图3 改良“8”字形止血带使用效果图

1.2.2 评价方法

①纱布枕移位：由护士收集病人第1次松解止血带减压时，纱布枕离开原位的次数。②皮肤淤斑：每次压迫止血完毕由护士观察病人2 d内穿刺点周围皮肤有无淤斑[4]。③病人满意度：在每位病人完成20次HD治疗后，护士采用自制满意度问卷对病人进行满意度评价，问卷包括止血带使用方法、压迫止血效果、舒适度3方面，采用3级方法评定。使用方法为简便、一般、困难；压迫止血效果和舒适度为好、一般、差。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据分析。定性资料采用例数、百分比(%)表示。两组纱布枕移位发生率、皮肤淤斑发生率比较，行χ2检验；病人满意度比较，行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种止血带纱布枕移位、皮肤淤斑发生情况比较(见表1)

表1 两种止血带纱布枕移位、皮肤淤斑发生情况比较 单位：例次

2.2 两种止血带病人满意度比较(见表2)

表2 两种止血带病人满意度比较 单位：例

3 讨论

3.1 保护血管的重要性

人体的血管数量有限，无法再生且不能完全被取代。若所有血管都已耗竭，那么HD将不再可行。目前，HD仍是终末期肾病病人主要的治疗方式之一。血管资源耗竭必将对HD病人的治疗产生严重影响。第2版中国血液透析用血管通路专家共识中就已提出了相应的血管保护措施[5]。在保护血管的诸多环节中，静脉穿刺拔针按压环节往往被护理人员所忽视[6]。除了要求护士手法正确外，有适宜的护理器具则更能达到事半功倍的按压效果。目前，应用于HD治疗拔针后的压迫止血带临床应用广泛，但因其形式单一，用于下肢踝部大隐静脉穿刺点等部位时常易导致止血带移位，穿刺点出血等护理不良事件的发生，不能满足所有病人的需求。因此，对于此类特殊人群应给予更多关注。

3.2 改良“8”字形止血带用于下肢踝部大隐静脉穿刺点压迫止血可减少纱布枕移位

本研究结果表明，改良“8”字形止血带纱布枕移位发生率低于常规止血带。分析原因可能与两种止血带不同的固定原理有关。下肢踝关节是小腿与足部的连接部位。此处的大隐静脉位置表浅且恒定，是临床上下肢静脉穿刺的常用部位。踝关节是由胫骨、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，距骨下方与跟骨相连。因此，此处肢体粗细悬殊较大。且踝关节又为关节部位，能做背屈(伸)和跖屈(屈)运动[7]。若用常规止血带行环扎压迫止血极不稳定。一旦病人下床活动止血带易向近心端滑动，从而导致纱布枕移位。以往研究结果显示，使用弹力绷带对踝关节进行“8”字形包扎固定效果较好[8]。但尚未应用于HD病人踝部大隐静脉穿刺点的压迫止血中。经过改良后的“8”字形止血带加入了“日”字形塑料扣的设计，使止血带形成两个环形，可对踝关节的大隐静脉穿刺点行“8”字形固定。一个环绕足底，另一个绕在踝部,通过“日”字形塑料扣互相牵制，起到良好的防滑动作用，进而减少纱布枕移位情况的发生。

3.3 改良“8”字形止血带可减少皮肤淤斑的发生率

本研究结果显示，改良“8”字形止血带的皮肤淤斑发生率均低于常规止血带。这可能与止血带的固定方法有关。常规止血带为最简单的环形固定，用于肢体粗细不均匀或不稳定部位易导致止血带滑动，纱布枕移位，轻者穿刺点出血，重者发生皮下血肿或淤斑，在损伤血管的同时增加了护理人员再次穿刺的难度。在本研究中使用常规止血带病人发生了8次皮肤淤斑。而改良“8”字形止血带由于模拟“8”字形固定，则不易滑动，纱布枕移位情况少。因此，改良“8”字形止血带皮肤淤斑发生率低于常规止血带(P<0.05)。

3.4 改良“8”字形止血带的应用提高了病人满意度

本研究结果显示，改良“8”字形止血带在使用方法和压迫止血效果两方面的评价优于常规止血带。可能原因是常规止血带固定后易滑动导致部分病人选择使用胶布缠绕于止血带外周另行加固。因此，操作相对繁琐且压迫止血效果得不到保障。部分病人选择拔针后卧床，待穿刺点止血后再行离开，给病人及家属带来诸多不便。而改良“8”字形止血带因不易滑动，无须额外固定，松解方便、节约时间、压迫止血效果可靠，深受病人好评，故满意度较高。在本研究中，两种止血带在舒适度方面比较，差异无统计学意义。研究发现部分病人反映“日”字形塑料扣材质偏硬，舒适度有待改进。是否采用硅胶等材质作为替代品将是以后研究的方向。

4 小结

综上所述，要达到有效的压迫止血效果，应先根据穿刺静脉的解剖学特征，再选择合适的护理器具。改良“8”字形止血带设计科学合理，病人使用安全有效，满意度较高。