姑息照护对慢性心力衰竭病人生存质量干预效果的Meta分析

孙倩倩,叶红芳,杨 莉

南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏210008

慢性心力衰竭(chronic heart failure)是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。据流行病学调查显示，我国35～74岁人群中慢性心力衰竭的患病率为0.9%，且患病率随着年龄增加显著上升，截至2018年，我国心力衰竭病人达450万例[1]。慢性心力衰竭作为一种慢性终身性疾病在病情进展过程中，诸如呼吸困难、疼痛、疲乏、水肿、抑郁、焦虑、高入院率等负担日益加重，其总体预后差、病程长的问题使病人生存质量明显下降，并且给照顾者带来了沉重的负担及经济压力[2-3]。因此，有必要了解如何更好地管理晚期心力衰竭病人。姑息照护(palliative care)最初是用于缓解肿瘤病人生命末期的痛苦，可改善病人生命质量，节约医疗成本，但近年来越来越多地被应用于慢性疾病的管理中，以改善病人症状和生存质量[4]。美国国家临终关怀组织(National Hospice Organization,NHO)指南中明确将心力衰竭列入非恶性疾病的范畴，同时纳入姑息照护服务对象[5]。我国在2014年也将姑息照护纳入心力衰竭指南指导临床实践[6]。有研究证实，姑息照护可提高肿瘤病人生存质量[7]，但在慢性心力衰竭病人中各研究结果不一[8-13]，现就该问题进行系统评价，以期为我国慢性心力衰竭病人姑息照护临床实践和推广提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究对象：明确诊断的慢性心力衰竭病人，NYHA心功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级；意识清楚，能够配合者；②干预措施：干预组实施跨学科或者多团队合作的姑息照护，对照组进行常规护理；③结局指标：生活质量评分、症状负担、抑郁评分、照顾者负担及死亡率。

1.1.2 排除标准

①无法获得全文的文献；②同一研究重复发表的文献；③数据不完整及无法进行数据转换的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、PubMed、Elsevier、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang database)、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)中关于姑息照护对慢性心力衰竭病人干预效果的随机对照试验。检索时间均为各数据库建库至2020年5月。英文检索词为“palliative care/hospice care”“heart failure/cardiac insufficiency/heart attack”。中文检索词为“姑息照护/姑息护理/姑息疗法/舒缓医疗/缓和医疗/安宁疗护/安宁疗法/宁养照护”“心衰/心力衰竭/心功能不全”。采用主题词和关键词结合的方式进行检索。初步检索出的相关文献经NoteExpress软件去重，对剩余的文献根据文章主题、摘要、研究设计类型、结局指标等进一步筛选。

1.3 资料提取

根据研究的内容收集需要的数据：①纳入文献的基本情况，包括题目、作者、发表年份；②干预组和对照组的样本量；③干预措施；④干预时间；⑤结局指标；⑥评价量表。

1.4 文献质量评价

由2位护理研究生根据研究内容，按照纳入和排除标准对文献进行独立筛选，并对纳入的文献独立评价，2人意见通过讨论仍不能统一时，请第3位研究者予以评价。研究者采用Cochrane系统评价手册5.1.0[14]推荐的质量评价方法，从7个方面对随机对照试验进行质量评价，包括：①随机序列的产生；②对随机方案的分配隐藏；③对研究对象及干预者实施盲法；④对结果测评者实施盲法；⑤结局指标数据的完整性(失访情况)；⑥选择性报告研究结果的可能性；⑦其他方面的偏倚来源。如果研究完全满足这些标准，则发生各种偏倚的可能性小，质量等级为A级；如果部分满足这些标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B级；如果完全不满足这些标准，发生偏倚的可能性高，质量等级为C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。对于纳入研究的结果只报道了均数和95%置信区间(confidence interval，CI)以及中位数和四分位数，按照Cochrane系统评价员手册的要求对结果进行转化。二分类资料计算相对危险度(relative risk，RR)，连续性资料使用相同测量工具计算均方差(mean difference，MD)，使用不同测量工具的计算标准化均方差(standardized mean difference,SMD)，各效应量计算95%CI。根据Ι2统计量进行异质性检验：若Ι2<50%，表示研究间异质性可以接受，选择固定效应模型进行Meta分析；若Ι2≥50%，说明各个研究间异质性较大，如果异质性来源不能用临床异质性和方法学异质性来解释时，选择随机效应模型进行Meta分析。当异质性较大时，采用以下方法进行处理：①亚组分析，即从临床异质性和方法学异质性的角度探讨异质性来源；②Meta回归分析；③放弃Meta分析，只对结果进行一般性的定性描述。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果

根据设定的文献检索策略，获得相关文献2 079篇，“滚雪球”获得文献0篇，采用NoteExpress软件去重获得后文献1 335篇，最终纳入文献6篇[8-13]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图及结果

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的6篇文献[8-13]中，英文5篇，中文1篇，涉及511例病人，纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

(续表)

2.3 方法学质量评价结果及风险偏倚评估结果(见表2、图2)

表2 纳入文献方法学质量评价结果

图2 偏倚风险评估图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 生活质量

5篇文献[8,10-13]报道了姑息照护对慢性心力衰竭病人生活质量的影响，由于以上各项研究使用不同的生活质量量表进行测量，测量数据为连续型资料，应用不同测量工具得到的结果。异质性检验结果，P=0.16，I2=40%，各研究间异质性较小，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，姑息照护可提高慢性心力衰竭病人生活质量，差异有统计学意义[SMD=-0.49,95%CI(-0.70，-0.28),P<0.000 01]，见图3。

图3 姑息照护对慢性心力衰竭病人生活质量影响的森林图

2.4.2 抑郁

2篇文献[10-11]报道了姑息照护对慢性心力衰竭病人抑郁的影响，2项[10-11]研究均使用HADS量表进行测评。异质性检验结果，P=0.72，I2=0%，各研究间异质性较小，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，姑息照护可改善慢性心力衰竭病人抑郁情况,差异有统计学意义[MD=-1.64,95%CI(-3.07,-0.20),P=0.03]，见图4。

图4 姑息照护对慢性心力衰竭病人抑郁影响的森林图

2.4.3 照顾者负担

2篇文献[8,13]报道了姑息照护对慢性心力衰竭病人照顾者负担的影响，2项[8,13]研究均使用ZBI量表进行测评。异质性检验结果，P=0.25，I2=26%，各研究间异质性较小，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，姑息照护可减轻慢性心力衰竭病人照顾者负担,差异有统计学意义[MD=-8.00,95%CI(-11.91,-4.10)，P<0.000 1]。

2.4.4 症状负担

2篇文献[8,13]报道了姑息照护对病人症状负担的影响，文献[13]中仅提供了中位数和四分位数，按照Cochrane系统评价员手册的要求对结果进行转化，转化公式参考罗德惠等[15]的方法及医学统计学教科书(第3版)。2项[8,13]研究均使用ESAS量表测量。异质性检验结果，P=0.13，I2=56%，各研究间异质性较大，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，姑息照护对改善病人症状负担差异无统计学意义[MD=-1.30,95%CI(-4.80,2.20),P=0.47]。

2.4.5 死亡率

4篇文献[9-12]报道了姑息照护疗护对病人死亡率的影响。异质性检验结果，P=0.82，I2=0%，各研究间异质性较小，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，姑息照护对降低病人死亡率差异无统计学意义[RR=1.29，95%CI(0.87，1.91),P=0.21]，见图5。

图5 姑息照护对慢性心力衰竭病人死亡率影响的森林图

2.5 敏感性分析

将结局指标为生活质量的5项研究，逐一剔除后进行敏感性分析，未改变原结果，说明Meta分析结果较为稳健可靠，详见表3。

表3 敏感性分析结果

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量

本研究纳入的6篇[8-13]文献对病人的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、疾病种类、心脏功能等基线资料进行一致性分析，结果显示，两组基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。6篇文献均为随机对照试验，2篇[8,13]描述了随机分组的方法和过程，2篇[11，13]报告了分配方案隐藏方法，5篇[9-13]报告了研究对象失访和退出情况。由于干预措施的特殊性，无法对实施者及受试者实施盲法，仅有1篇[13]文献报告对结果测评者实施盲法。1篇[13]文献质量等级为A，5篇[8-12]文献质量等级为B。本研究纳入的文献总体质量中等。

3.2 姑息照护对病人生存质量的影响

3.2.1 姑息照护可提高慢性心力衰竭病人的生活质量

本研究结果显示，姑息照护可提高慢性心力衰竭病人生活质量[SMD=-0.49，95%CI(-0.70，-0.28),P<0.000 01]，与以往研究[8,10,12-13]的结果一致。慢性心力衰竭病人，尤其是终末期病人，随着心功能的逐渐恶化，病人身体领域、情绪领域、社会支持等方面的问题越来越突出，从而导致病人的生活质量持续下降。姑息照护通过跨学科合作，在疾病的任何阶段为病人减轻症状、控制疼痛、解决心理和精神等问题，最终提高病人的生活质量[16-18]。一项病例对照研究结果显示，姑息照护能够提高心力衰竭病人的生活质量，包括病人的身体领域、情绪领域及其他领域，同时该研究也指出女性更容易有情绪健康问题，共病病人的生活质量更差[19]。另有综述表明，根据姑息照护实施场所的不同可将姑息照护的模式分为住院照护、居家照护以及门诊照护模式[20-21]，并且有研究证实，这3种模式均可提高病人的生活质量[12,19,22]。因此，在对慢性心力衰竭病人实施姑息照护时应进行详细的初步筛查，评估影响因素，根据病人具体情况采取不同的姑息照护模式，以期更好地提高心力衰竭病人的生活质量。

3.2.2 姑息照护可缓解慢性心力衰竭病人的抑郁症状

本研究结果显示，姑息照护可改善慢性心力衰竭病人抑郁情况[MD=-1.64,95%CI(-3.07,-0.20),P=0.03]。慢性心力衰竭病人长期存在猝死、反复住院以及较重的症状负担等风险，常表现出抑郁、焦虑、认知障碍等心理问题，而且心力衰竭病人在负面情绪的影响下，可引起神经内分泌变化，进一步使心功能恶化，二者相互影响，促进心力衰竭发展[23]。有研究表明，在慢性心力衰竭病人中抑郁症病人比非抑郁症病人的NYHA级别更高[24]，这可能是心肺功能更严重的恶化或液体潴留增加，或两者兼之，表明抑郁症病人会出现更严重的躯体症状和功能状态下降的情况，其生活质量更差。为减轻心力衰竭病人这些症状，改善病人生活质量，Bekelman等[25]开展的一项多中心随机对照试验，结果证明，姑息照护可缓解病人的抑郁症状。因此，在护理工作中，应提高护士及家属对慢性心力衰竭病人心理问题的识别度与警觉性，做到早筛查、早发现、早干预，可以通过讲座、网络微课等形式进行心理疏导，提高病人及家属对心理问题的重视度。

3.2.3 姑息照护对慢性心力衰竭病人症状负担的影响尚不明确

本研究结果显示，短期内(<12周)姑息照护对减轻慢性心力衰竭病人的症状负担差异无统计学意义[MD=-1.30,95%CI(-4.80,2.20),P=0.47]。有研究指出，虽然短期的姑息照护对慢性心力衰竭病人症状负担的影响不显著，但随着时间的推移，干预组在12周时出现抑郁、气短、呼吸困难等症状的改善优于对照组[8,13]。值得注意的是，由于各研究方案间存在差异，即干预周期、研究对象基线健康水平等不同，涉及研究数量及样本量较少，且存在一定的异质性，加之由于对所需数据进行了转化，会存在误差，可能最终导致此项研究结果产生偏倚。建议后续临床护理人员可针对此方面开展高质量研究进一步探讨，为临床提供更多循证依据。

3.2.4 姑息照护可减轻慢性心力衰竭病人照顾者负担

本研究结果显示，姑息照护可减轻慢性心力衰竭病人照顾者负担[MD=-8.00,95%CI(-11.91,-4.10)，P<0.000 1]。由于心力衰竭为慢性终身性疾病，病程长且病情反复，随着病情进展，照护者也有各种各样的需求未得到满足，这些需求可能随着病人无法预测的医疗状况而波动，可能会被正式的医疗保健系统忽视，如果得不到满足，可能会导致不良结果，如心理痛苦、负担和生活质量下降。此外，有证据表明，无偿的照顾者是心力衰竭病人支持性护理的宝贵基石，他们本身就很脆弱，得不到充分的服务，非常需要专业的姑息照护支持[26]。而目前开发和测试有效姑息照护支持心力衰竭家庭照顾者的干预措施相对较少。本次纳入的2项研究表明，姑息照护通过对照顾者进行疾病相关知识及急救技能的培训，指导其协助病人自我管理和感知控制，定期为照护者进行心理疏导可缓解照护者的负担，减轻其压力，从而提高照顾者的生活质量[8,13]。鉴于本次Meta分析纳入的研究数量有限，对于可能对照顾者负担产生影响的因素，如照顾者学历、健康素养、年龄、种族等未进行具体分析，护理工作者在以后实施姑息照护时建议有必要对照顾者进行个性化干预，尤其是对老年、学历低的照护者应给予充分的支持，同时该研究方向仍需更多大样本的临床试验来验证姑息照护对心力衰竭照顾者的影响。

3.2.5 姑息照护对慢性心力衰竭病人死亡率无显著影响

本研究结果显示，姑息照护对降低慢性心力衰竭病人的死亡率差异无统计学意义[RR=1.29，95%CI(0.87，1.91),P=0.21]。慢性心力衰竭疾病的发展轨迹与肿瘤相比具有不可预测性，心力衰竭病人可能会因为恶性心律失常而突发死亡[27]。同时随着疾病的进展，病人心功能逐渐失代偿，也会增加其死亡的风险。可能是由于姑息照护在慢性心力衰竭病人中应用起步较晚，并没有在肿瘤病人中有丰富的经验和实施规范，加上心力衰竭病人生存期预测困难以及病人本身对疾病的致命性认识度不够[28]，姑息照护在降低病人死亡率方面并没有显著效果，与Zhou等[29]的研究结果一致，并且该研究指出对于一些晚期疾病不可治愈的病人，减轻症状负担，提高病人生活质量比降低其死亡率更重要。

3.3 本研究的优势与局限性

3.3.1 优势

本研究对纳入的研究对象进行了严格的界定，明确纳入心力衰竭病人的类型和严重程度，均为慢性心力衰竭病人，心功能分级均为Ⅲ级或Ⅳ级。而已有的系统评价纳入的研究对象多为混合性，包括急性心力衰竭和慢性心力衰竭病人，且心力衰竭病人的心功能分级不一，这可能会对合并结果产生影响。此外，本项研究的干预措施较统一，多为以跨学科团队合作为基础的姑息照护干预，减少了实施偏倚对研究结果的影响。

3.3.2 局限性

①纳入的研究少于10篇，存在一定的发表偏倚；②本研究样本量较小，相对于大样本量而言，小样本量可能会高估干预措施的治疗效果，有待进一步的大样本研究证实；③研究纳入的研究对象来自不同国家，样本量大小的差异以及样本数据转换误差等这些都可能增加研究结果的异质性；④本研究只检索公开发表的中英文文献，可能存在收录不全，导致发表偏倚。

4 小结

本研究结果显示，以病人及其照顾者为中心，多学科团队共同参与的姑息照护，通过家庭访视及电话随访对慢性心力衰竭病人身体、心理、社会支持、精神需求等方面进行评估和管理，病人及家属共同参与设置护理目标，推进预立医疗照护计划及死亡教育可以改善慢性心力衰竭病人生活质量，减轻病人抑郁等负性情绪，缓解照顾者负担，而对病人症状负担及死亡率则无明显影响。因可用于该主题的研究较少以及纳入的文献存在临床和方法学的异质性，故应谨慎对待本研究结果。未来需要更多高质量、大样本的研究进一步证实结果。