胃癌病人主观幸福感对自我管理的影响：自我隐瞒和自我表露中介效应分析

吴春艳，钱亚云

张家港市中医医院，江苏215600

胃癌(gastric cancer，GC)是目前全球第五大常见的恶性肿瘤[1]，早期胃癌病人自我管理能力与其生活质量具有密切关系[2]。主观幸福感是个体对自身目前生活质量的评价，能够反映个体在最近一段时间的总体生活满意度以及心理状况[3]。研究指出，高血压病人主观幸福感与自我管理呈正相关，主观幸福感较高的病人治疗依从性、自我血压监测、主动与医生沟通交流和积极参加健康知识讲座等自我管理疾病行为的积极性也相应较高[4]。研究表明，主观幸福感能够提高胃癌病人的生活质量[5]。自我隐瞒是指个体将自身负性情绪或是个人行为信息隐瞒于他人的一种心理倾向[6]。林良章等[7]指出自我隐瞒与负性情感呈明显正相关，会降低个体的主观幸福感水平。在王淑燕等[8]的研究中可知自我表露对主观幸福感有预测作用。本研究使用便利抽样法选取2017年6月—2019年6月我院收治的胃癌病人作为研究对象，通过结构方程模型验证其自我隐瞒、自我表露、主观幸福感与自我管理之间的关系，从而为胃癌病人更好地进行自我管理提供指导，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法选取2017年6月—2019年6月我院收治的296例胃癌病人作为研究对象。纳入标准：①胃癌确诊符合原国家卫生部正式发布《胃癌诊断标准》(WS316—2010)[9]；②年龄≥18岁；③病情稳定，意识清楚；④有良好的理解能力和听力，愿意配合者。排除标准：①既往有精神疾病或存在严重认知功能障碍；②伴有心、肝、肾等重要脏器疾病者。

1.2 调查工具

1.2.1 基本情况问卷

本研究小组通过查阅资料自行设计基本情况问卷，包括病人性别、年龄、病程、文化程度等基本情况。

1.2.2 自我隐瞒量表(Self-Concealment Scale，SCS)

SCS由Larson等[6]编制，用于评估个人对自身秘密和痛苦的隐瞒。之后王才康[10]进行了翻译和信度检验，量表Cronbach′s α系数为0.802，内容效度为0.927。量表包括10个条目，每个条目采用Likert 5级评分，1～5分依次代表“很少”到“总是”，总分10～50分，得分越高，自我隐瞒程度越高。

1.2.3 痛苦表露指数量表(Distress Disclosure Index，DDI)

中文版DDI由李新民[11]修订，用于评估个体自我表露水平，量表Cronbach′s α系数为0.965，内容效度为0.914。量表包括12个条目。每个条目选择Likert 5级评分，1～5分依次代表“无”到“很高”，总分12～60分，得分越高，自我表露水平越高。

1.2.4 纽芬兰大学幸福感量表(Memorial University of New-foundland Scale of Happiness，MUNSH)

MUNSH由Kozma等[12]编制用于反映个体生活满意度指数和情感平衡状态，量表Cronbach′s α系数为0.824，内容效度为0.907。量表包括正性情感(PA)、负性情感(NA)、正性体验(PE)和负性体验(NE)4个维度，其中正性情感和负性情感均为5个条目，正性体验和负性体验均为7个条目，共24个条目，每个条目回答“是”计2分，“不知道”计1分，“否”计0分，幸福感总分=正性情感得分-负性情感得分+正性体验得分-负性体验得分+常数，常数为24。总分得分范围为0～48分，得分越高，主观幸福感越高。

1.2.5 癌症病人自我管理测评量表(Cancer Patient Self-Management Assessment Scale，CP-SMAS)

CP-SMAS由程玲灵等[13]基于Bandura社会认知理论和癌症病人心理及生理特征编制，用于评估癌症病人自我管理能力，量表Cronbach′s α系数为0.959，内容效度为0.914。量表包括日常生活管理(11个条目)、症状管理(7个条目)、心理管理(9个条目)、与医护人员沟通(4个条目)、信息管理(3个条目)、自我效能感(10个条目)6个维度，共44个条目，每个条目采用Likert 5级评分，1～5分依次代表从“不重要”到“很重要”。总分44～220分，得分越高，自我管理能力越强。

1.3 资料收集方法

调查开始前，进行调查的护士接受1周培训学习，掌握量表的使用方法。调查前，先与调查对象取得联系，在其配合下选择问卷星软件对其进行调查，采取统一指导用语，规范向调查对象讲解本次调查目的、意义和方法。规定量表填写时间为40 min，40 min后停止电子问卷收集，从问卷星后台导出问卷的调查数据。共发放问卷296份，失访11例，收回有效285份，有效问卷率为96.28%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 胃癌病人基线资料(见表1)

表1 胃癌病人基线资料 (n=285)

2.2 胃癌病人自我隐瞒、自我表露、主观幸福感与自我管理得分(见表2)

表2 胃癌病人自我隐瞒、自我表露、主观幸福感与自我管理得分 单位 分

2.3 胃癌病人自我隐瞒、自我表露、主观幸福感与自我管理相关性分析(见表3)

表3 胃癌病人自我隐瞒、自我表露、主观幸福感与自我管理相关性(r值)

2.4 自我隐瞒、自我表露在主观幸福感与自我管理中的中介效应分析

将胃癌病人性别、病程和文化程度设置为控制变量对链式中介效应进行验证。模型1，以主观幸福感为自变量，自我管理为应变量，结果胃癌病人主观幸福感能正向预测自我管理(P<0.01)；模型2，以主观幸福感为自变量，自我隐瞒为应变量，结果胃癌病人主观幸福感能反向预测自我隐瞒(P<0.01)；模型3，以主观幸福感为自变量，自我表露为应变量，结果胃癌病人主观幸福感能正向预测自我表露(P<0.01)；模型4，以主观幸福感、自我隐瞒和自我表露为自变量，自我管理为应变量，结果为胃癌病人自我隐瞒和自我表露作为中介变量能影响主观幸福感对自我管理的正向预测作用(P<0.01)，详见表4。

表4 自我隐瞒、自我表露在主观幸福感与自我管理中的中介效应分析

2.5 自我隐瞒、自我表露在主观幸福感与自我管理中的中介效应结构方程模型

根据结构方程模型验证方法，以主观幸福感为预测变量，自我隐瞒、自我表露为中介变量，自我管理为效应变量。运用方差极大似然法对结构方程模型的各个参数进行估计和检验，得到拟合指数，模型修正后χ2/自由度(df)=2.32，近似误差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)=0.075，规范拟合指数(normed fit index，NFI)=0.972，比较拟合指数(comparative fit index，CFI)=0.965，拟合优度指数(good fit index，GFI)=0.984，自我隐瞒、自我表露在主观幸福感与自我管理中的中介效应结构方程模型见图1。

图1 自我隐瞒、自我表露在主观幸福感与自我管理中的中介效应结构方程模型

采用Bootstrap法(设置1 000次重复取样和95%置信区间)对模型中介效应进行验证。若中介作用的95%置信区间不包括0，则中介作用有效。研究结果显示，主观幸福感对自我管理的直接效应为0.54，总效应为0.97，自我隐瞒中介效应为0.17，占总效应的17.53%；自我表露中介效应为0.18，占总效应的18.56%，自我隐瞒和自我表露的链式中介效应为0.08，占总效应的8.24%。全部路径系数95%置信区间均不包含0，中介效应成立。详见表5。

表5 结构方程模型各路径分析

3 讨论

3.1 胃癌病人主观幸福感水平

本研究中，胃癌病人主观幸福感得分为(22.42±2.75)分，低于孟凌春[14]研究中宫颈癌病人的结果，说明胃癌病人的主观幸福感水平有待提高。可能因为多数胃癌病人确诊时已到晚期，病情较为严重，且胃癌相较于其他癌症死亡率较高，病人易出现焦虑、抑郁或恐惧等负面情绪，导致其主观幸福感降低。同时在本研究中，化疗病人为225例，占总例数的78.95%，放疗病人172例，占60.35%。放疗、化疗会导致胃癌病人出现恶心、呕吐、癌性疲乏或癌痛等不良反应，致使病人生活质量下降，从而影响到其主观幸福感水平。

3.2 胃癌病人自我管理水平

本研究中，胃癌病人自我管理得分为(124.48±14.27)分，低于辛楚璇等[15]研究中的结肠癌病人，说明胃癌病人自我管理能力水平相对较低。回归分析结果显示，性别、病程和文化程度均是胃癌病人自我管理的影响因素。可能因为女性一般性格温和、谨慎小心，对医护人员的嘱托依从性较高，使其自我管理水平较高；胃癌病人病程越长，住院次数越多，与医护人员的接触也越来越多，在此过程中病人对胃癌疾病相关知识、护理知识以及自我管理知识了解也较多，从而提高了自我管理水平；文化程度越高的胃癌病人，经济能力以及社会资源一般较为丰富，在面对疾病寻求帮助的范围、方式则更多，也能更好地接受医护人员所给予的健康宣教内容，自我管理能力较强。

3.3 胃癌病人主观幸福感对自我管理的影响

本研究结果显示，胃癌病人主观幸福感能正向预测自我管理，与金燕[16]对脑卒中病人的研究结果一致，说明具有较高主观幸福感的胃癌病人能提升自我管理水平，可能因为胃癌病人主观幸福感升高，其心理处于积极状态，使其感受到自身存在的价值，激励其通过自身的努力控制疾病，激发出病人的主观能动性，减少负性情绪，乐观地看待和相对坦然地接受胃癌，具备战胜病魔的自信心和积极人生观、死亡观，从而使其能够积极地配合医护人员治疗，并主动进行自身饮食护理、疼痛管理、化疗药物不良反应监测、并发症预防或运动管理等自我管理。

3.4 自我隐瞒和自我表露在胃癌病人主观幸福感与自我管理之间的中介效应

结构方程模型分析显示，在胃癌病人主观幸福感与自我隐瞒之间的路径中，自我隐瞒起到中介效应作用，中介效应路径系数为0.17，占总路径的17.53%，说明自我隐瞒能影响主观幸福感对自我管理的正向预测作用，这是因为胃癌病人由于癌症病痛和相关治疗如手术、放疗、化疗等的折磨，造成心理和生理负担，需要情感宣泄而释放自身的压力，而自我隐瞒水平较高的病人则处于封闭性的倾向，进一步恶化了病人负性心理而降低其主观幸福感，从而加重焦虑及抑郁，降低其配合胃癌治疗和进行自我生活主动管理的积极性。自我表露与自我隐瞒则相反，自我表露能推动胃癌病人主动向外表露情感压力，吐露内心负性情绪，使其从医护人员以及家属中寻求帮助，通过外界力量帮助病人进行饮食护理以及不良反应护理等，从而改善胃癌病人负性情绪，提升其主观幸福感，而胃癌病人主观幸福提升，又进一步增强其激发自我管理的主观能动性，提升病人对生命质量和癌症治疗的自我管理水平。

结构方程模型分析显示，在胃癌病人主观幸福感与自我管理之间的路径中，自我隐瞒和自我表露起着链式中介效应，路径系数为0.08，占总效应8.24%，可以看出胃癌病人自我隐瞒和自我表露能够相互作用影响主观幸福感对自我管理的正向预测作用，可能因为自我隐瞒能体现了胃癌病人封闭心理负担的倾向程度，而自我表露则体现其宣泄心理负担的倾向程度。本研究也得出胃癌病人自我隐瞒与自我表露存在显著负相关性，胃癌病人越隐藏自己的心理负担，其与医护人员、家人或亲友等表露情感程度越低，从而无法获得足够多外部支持而降低主观幸福感，而胃癌病人表露内心情感，其能够通过向他人宣泄内心压力而获得心理解脱，并在他人情感安慰下获得力量支持，从而提升其主观幸福感，也相应通过幸福感提升而增强其自我管理水平。

4 小结

在胃癌病人临床护理中应当采取积极、有效干预方法提高其自我管理水平，包括对病人进行胃癌相关疾病知识、护理知识以及预后信息的讲解，帮助病人提高对胃癌的认识，提高治疗及护理依从性；同时针对文化程度较低、病程短的病人进行个体化护理措施，提升其自我管理水平；也可邀请其他疾病控制效果良好病人开展座谈会，通过同伴鼓励分享自我管理经验，从根本上缓解胃癌病人焦虑、抑郁等负性情绪，以积极的心理面对疾病，促进病人自我管理水平提高。