自拟益肾通络方治疗肾虚血瘀型早期糖尿病肾病疗效及 对炎症因子的影响

鲍朝利，许贺娟，李宇鹏

河南省洛阳市第一人民医院 河南洛阳 471000

在一项全球性的慢性病及其危险因素的调查中指出，全球20～79岁糖尿病患病人数约有4.25亿，而我国糖尿病人数约占其中的25%，其中约有35%的糖尿病患者会发展至糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）[1]。DN是糖尿病患者常见的一种微血管并发症，临床表现以持续性微量白蛋白尿为主，早期DN患者临床症状并不具备特异性，多表现为蛋白尿、浮肿、血压升高等症状，对肾脏损伤较小，但不予以及时有效的干预，病情会进展为IV期，甚至发展为终末期肾脏病，严重影响患者生命安全[2-3]。由于早期DN发病机制尚未有统一定论，临床处理多以积极控制血糖、调脂、改善微循环等方式，但总体疗效并不理想[4]。近年来随着中医对DN研究的不断深入，多数学者将DN纳入“尿浊”“肾消”“水肿”等范畴，主要病机在于本虚标实[5]，肾为其基本病位，其中肾虚血瘀证是早期DN患者常见证型之一[6]。因此本研究通过选取96例肾虚血瘀型早期DN患者为研究对象，主要探讨自拟益肾通络方的应用效果，以期为临床应用提供依据，具体报道如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 糖尿病诊断参照1999年世界卫生组织制定的糖尿病标准[7]；DN诊断参照《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》相关内容[8]。

1.1.2 中医诊断标准 参照《中医虚证辨证参考标准》[9]和《中药新药临床研究指标原则（试行版）》[10]制定DN肾虚血瘀证诊断标准，主症：腰部固定痛，腰膝酸软；次症：耳鸣耳聋，肢体麻木，性功能减退，尿失禁；舌脉：舌质瘀斑，脉涩。具备两项及以上主症或次症，并结合舌脉可确诊。

1.2 纳入标准 符合早期DN诊断标准者；年龄18～75岁者：同意参与本研究且签署知情同意书者。

1.3 排除标准 1型糖尿病者；合并严重心、脑、肝疾病者；其他原因导致的肾病者；合并严重免疫缺陷者；合并糖尿病急性并发症者；依从性差；对药物成分过敏者。

2 一般资料

于2016年7月—2020年7月 我 院 收 治 的96例肾虚血瘀型早期DN患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各48例。观 察 组 中 男27例，女21例；年 龄49～74岁，平均（58.62±9.81）岁；糖尿病病程3～11年，平均（7.74±1.25）年。对照组中男25例，女23例；年龄51～72岁，平均（57.76±9.89）岁；糖尿病病程3～10年，平均（7.52±1.16）年。2组患者一般资料比较，差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

3 治疗方法

对照组患者采取西医常规治疗，包括积极控制血糖、降压调脂、控制饮食等，观察组在对照组基础上增用自拟益肾通络方，方药组成为：菟丝子、枸杞各20g，覆盆子、五味子、车前子各10g，三七粉6g，烫水蛭3g，1剂/d，水煎取汁300mL，由我院药剂科制备，分早晚2次饭后温服。2组治疗8周为一个疗程。

4 观察指标

4.1 炎症因子 分别于治疗前后采集2组患者空腹外周静脉血4mL，采用酶联免疫吸附法检测血清炎症因子水平，包括内皮素-1（endothelin-1，ET-1）、单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）、超敏C反应蛋白（high sensitivity Creactive protein，hs-CRP）；

4.2 肾功能 分别于治疗前后采集2组患者尿液标本，采用免疫比浊法检测白蛋白排泄率（albumin excretion rate，UAER）、胱抑素C（cystatin C，CysC）水平；

4.3 生化指标 采用生化分析仪检测生化指标，包括空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）、糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、甘油三酯（triglycerides，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）。

5 疗效评价标准

参照《中药新药临床研究指标原则（试行版）》制定疗效判定标准，显效：中医证候评分减少率＞70%，临床症状明显改善；有效：中医证候评分减少率为30%～69%，临床症状较治疗前有所改善；无效：中医证候评分减少率＜30%，各项指标无明显变化，临床症状无改变甚至加重。总有效率=显效率+有效率。

6 统计学方法

所得数据应用SPSS22.0分析处理，符合正态分布的计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验；计数资料以例数或%表示，比较采用c2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 2组临床疗效比较

观察组临床总有效率为89.58%，明显高于对照组的70.83%（χ2=5.315，P=0.021＜0.05），见表1。

表1 2组临床疗效比较

2 2组患者治疗前后炎症因子水平比较

经过不同方式的治疗后，2组ET-1、MCP-1、hs-CRP水 平 均 低 于 治 疗 前（t=14.533、7.685、20.031、13.855、20.410、11.149，P均＜0.05），观 察 组 治 疗后ET-1、MCP-1、hs-CRP水 平 明 显 低 于 对 照 组（t=7.663、7.641、15.144，P均＜0.05），见表2。

表2 2组治疗前后炎症因子水平比较（±s）

表2 2组治疗前后炎症因子水平比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01；与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 例数ET-1/ng·L-1 MCP-1/pg·mL-1 hs-CRP/mg·L-1观察组治疗前48 126.54±22.51 159.55±23.62 10.12±1.84治疗后 72.51±12.52*△76.18±16.54*△4.31±0.71*△对照组治疗前48 125.67±23.18 160.18±22.98 10.36±1.91治疗后 94.66±15.63△102.61±17.34△6.92±0.96△

3 2组患者治疗前后肾功能比较

经过不同方法的治疗后，2组CysC、UAER水平均低于治疗前（t=6.071、2.352、11.942、6.357、26.790、14.164，P均＜0.05），观察组治疗后CysC、UAER水平 明 显 低 于 对 照 组（t=11.801、6.232、14.164，P均＜0.05），见表3。

表3 2组治疗前后肾功能比较（±s）

表3 2组治疗前后肾功能比较（±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.01;与对照组治疗后比较，*P＜0.05。

组别 例数 CysC/mg·L-1 UAER/μg·min-1观察组治疗前 48 0.84±0.25 141.63±14.12治疗后 0.61±0.08*△ 77.62±8.64*△对照组治疗前 48 0.94±0.16 142.55±14.03治疗后 0.87±0.13△ 105.81±11.23△

4 2组患者治疗前后生化指标比较

2组治疗前后生化指标水平比较，差异无显著性（P＞0.05），见表4。

表4 2组治疗前后生化指标比较（±s）

表4 2组治疗前后生化指标比较（±s）

组别 例数FPG/mmol·L-1 HbA1c/% TG/mmol·L-1 TC/mmol·L-1 HDL-C/mmol·L-1 LDL-C/mmol·L-1观察组 治疗前 48 7.37±1.25 7.68±1.33 2.51±0.63 4.81±0.82 1.15±0.23 2.63±0.41治疗后 7.24±1.21 7.51±1.28 2.47±0.58 4.75±0.76 1.13±0.18 2.47±0.35对照组 治疗前 48 7.41±1.23 7.61±1.25 2.53±0.61 4.79±0.83 1.21±0.18 2.67±0.42治疗后 7.26±1.19 7.54±1.23 2.49±0.56 4.73±0.79 1.15±0.16 2.49±0.33

讨 论

中医学中并无糖尿病肾病病名，根据其临床症状及病因病机，可将DN纳入“肾消”“水肿”“尿浊”等范畴[11]，《普济方》曰：“凡多饮数溲为消渴。多食数溲为消中。肌肉消瘦。小便有脂液者为消肾。此世之所传三消病也。”《素问．藏气法时论》中记载：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重。”而在2010年的《中医药学名词》中将DN规范为“消渴肾病”。关于DN的病因病机，多数中医认为“阴虚为疾病之本，燥热为其标”，但DN早期症状仍以多尿、口渴等为主，疾病发展时则会出现持续性的微量蛋白尿，《奇效良方》曰：“消肾者，初发而为膏淋，谓淋下如膏油之状......” 现代中医学者认为DN病机为消渴日久，脾肾虚衰，脾为后天之本，为气血生化之源，脾虚则运化失司，水液代谢失常，津不上承，出现尿浊；而肾为后天之本，肾虚则封藏失司，津液泛溢，出现水肿。《外台秘要》中记载：“三消者，本起于肾虚。”可见DN的病理性质为本虚标实，早期DN患者本虚中以肾虚较为常见，实邪以血瘀较为常见，后期以尿浊为主[12]，因此对于肾虚血瘀型早期DN患者的治法宜益肾养阴、活血通络。

本研究所用自拟益肾活络方中枸杞与菟丝子共为君药，菟丝子补益肝精、固精缩尿，枸杞补肾益精；覆盆子、五味子、三七、烫水蛭共为臣药，覆盆子养肝补肾，五味子滋肾养精，三七止血祛瘀，水蛭通络活血。车前子归手太阳、阳明经，具有利尿通淋的功效。诸药合用共奏益肾养阴、活血通络之功效。现代药理研究表明，枸杞多糖具有保护肾脏组织、抑制炎症反应等作用[13]。菟丝子中所含多糖类、黄糖类等多种有效成分，具有提高机体免疫力、保护肝脏、调节糖脂代谢等作用[14]。覆盆子具有良好的调节血糖血脂、抗炎等作用[15-16]。有研究发现[17-18]，水蛭能够改善DN患者血液流变学，对改善微量蛋白尿、延缓疾病进展等具有显著效果。本研究显示，观察组临床总有效率明显高于对照组，提示将自拟益肾通络方应用于肾虚血瘀型早期DN患者的治疗中，能够提高治疗效果。

随着现代医学对DN发病机制的不断深入探讨，发现微炎症状态在DN的发生发展过程中发挥着重要作用，机体长期处于高糖高脂状态下，大量炎症因子被释放，进而激活炎症反应，对肾脏组织造成损 伤。[19]其中ET-1能够促进肾脏炎症反应，MCP-1过度表达时会加剧肾组织损伤程度[20]，而hs-CRP是机体受到炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白，是反映机体炎症反应的重要指标[21]。本研究中，观察组治疗后ET-1、MCP-1、hs-CRP水平明显低于对照组，提示自拟益肾通络方可降低患者炎症反应。此外观察组治疗后CysC、UAER水平明显低于对照组，2组生化指标比较无明显差异，提示自拟益肾通络方可改善患者肾功能，但在改善患者糖脂代谢方面仍待进一步探讨。

综上，对肾虚血瘀型早期DN患者使用自拟益肾通络方，疗效良好，可改善机体炎症反应和肾功能，值得临床应用推广。但本研究纳入样本量较小，观察时间较短，对患者糖脂代谢指标的改善作用有待进一步探讨。