醒脑开窍针法联合重复经颅磁刺激治疗脑梗死后血管性痴呆

夏凤玲，郭金金

河南省项城市中医院 河南项城 466200

脑梗死等疾病会导致一系列的认知功能障碍，引发的后续疾病为血管性痴呆[1]。血管性痴呆存在两种症状体征，包括痴呆症状和局灶性神经系统体征，具体为患者认知功能障碍伴有语言功能、注意力和运动自控能力相应的缺损，甚至面瘫和偏瘫等，足以妨碍日常生活。传统治疗方法多为西医的扩张脑血管，补充相关脑神经营养，服用降压调脂药等[2]，以达到获得改善脑组织缺血的目的，但是以上方法在恢复患者认知功能等方面的疗效仍有不足，且有可能耽误血管性痴呆的最佳治疗时期。本文通过醒脑开窍针法联合重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗脑梗死后血管性痴呆患者，探究其临床疗效及对血清指标及日常生活能力的影响，现汇报如下。

资料与方法

1 入组标准

1.1 诊断标准

1.1.1 西医诊断标准 参照第4版《精神障碍的诊断和统计手册》[3]对痴呆的相关诊断标准。

1.1.2 中医诊断标准 符合《血管性痴呆诊断标准、辨证及疗效评定标准》[4]等相关标准；

1.2 纳入标准 ①符合中西医对于血管性痴呆的相关诊断标准；②年龄不超过80岁；③患者家属自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①脑部遭到外伤导致意识功能发生障碍者；②患有抑郁症或由癫痫、帕金森综合征等导致的痴呆；③伴有恶性肿瘤或严重心血管系统等疾病；④对本研究不予配合者。

2 一般资料

选取项城市中医院脑病科2017年10月-2019年10月期间109例脑梗死后血管性痴呆患者作为研究对象，采用随机数字表法分为2组，对照组54例，男31例，女23例；年龄54～78岁，平均（64.03±5.39）岁；病程4个月～5年，平均（2.08±0.88）年；其中伴有高血压患者18例，伴有糖尿病患者11例，伴有冠状动脉粥样硬化患者19例，伴有血脂异常患者20例；观察组55例，男30例，女25例；年龄53～79岁，平均（64.14±5.83）岁；病程6个月～5年，平均（2.21±0.74）年；其中伴有高血压患者23例，伴有糖尿病患者10例，伴有冠状动脉粥样硬化患者17例，伴有血脂异常患者17例。2组患者在一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

3 治疗方法

对照组给予rTMS治疗，取患者静卧体位，采用重复经颅磁刺激器（型号：rTMS；生产者：南京赛可诺吉电子科技有限公司）以左额叶背外侧的皮质区为刺激位点，设置5Hz频率，110%阈值磁场强度，20min/次，1次/d，6次/周。观察组在对照组基础上加用醒脑开窍针法治疗，取1寸和1.5寸的30号毫针，以人中穴、内关穴和三阴交穴为主穴，以尺泽穴、委中穴、极泉穴为配穴[5]。取患者仰卧体位，用重雀啄法从人中穴位置向鼻中隔方向斜刺，直至患者眼球湿润或者流泪停止，此时进针深度约为0.3～0.5寸；采用捻转提插法由内关穴直刺进针，至大约0.5～1.0寸停止；三阴交穴采用提插补法由胫骨内侧边缘以45°夹角刺入，进针深度约为1～1.5寸。用提插泻法向尺泽穴直刺一寸，直至患者手指前臂抽动3次；同样手法在患者保持直腿提起时在委中穴直刺深度0.5～1.0寸至下肢抽动3次；同样手法拨开患者腋毛直刺极泉穴下方1寸的位置，深度为1.0～1.5寸至上肢抽动3次。1次/d，6次/周。2组均连续治疗6周。

4 观察指标

4.1 血清学指标 分别对2组患者治疗前后进行晨起空腹抽血5mL，室温下离心10min取上清，采用酶联免疫吸附实验法检测血清中的基质金属蛋白酶（MMP）-2、MMP-9与基质金属蛋白酶组织抑制因子（TIMP）-1水平[7]。

4.2 日常生活能力和认知功能 根据日常生活活动能力量表（ADL）[8]和简易智能量表（MMSE）[9]进行评分。其中ADL满分100分，得分越高说明患者的生活活动能力越强，100分表示能够完全生活自理，60分表示能够基本生活自理；MMSE量表反映患者的精神状态，满分30分，得分越高，患者的认知障碍越低。

5 疗效评价标准

通过观察和认知功能评分评价2组患者治疗后的临床疗效[6]，其中认知功能评分指数为治疗后总分数减去治疗前总分数的值与治疗前总分数的比值。若患者的失语、记忆障碍、认知功能障碍等临床症状大部分消失，评分指数高于20%判定为显效；若患者的临床症状部分消失，评分指数在12%与20%之间判定为有效；若患者的临床症状基本没有改变，且评分指数低于12%判定为无效。总有效率=显效率+有效率。

5 统计学方法

采用PEMS3.1软件分析计数资料（临床疗效）和计量资料（血清指标、认知功能和日常生活能力），分别采用χ2检验和t检验，根据P＜0.05提示差异具有讨论意义。

结 果

1 2组临床疗效比较

治疗后观察组患者的总有效率94.55%（52/55）比对照组79.63%（43/54）高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者治疗后临床疗效的比较

2 2组患者治疗前后血清指标比较

治疗后观察组MMP-2和MMP-9水平都比对照组低，TIMP-1水平比对照组高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者治疗前后血清指标的比较（±s）

表2 2组患者治疗前后血清指标的比较（±s）

注：与同组治疗前比较△P＜0.05。

组别 例数 MMP-2/μg·L-1 MMP-9/μg·L-1 TIMP -1/μg·L-1治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 54 320.61±36.18 150.36±25.84△ 66.32±4.15 55.21±3.62△ 347.82±18.65 368.11±16.84△观察组 55 321.50±37.84 111.05±24.04△ 67.03±5.02 46.05±3.07△ 345.05±17.42 425.36±18.95△t 0.1255 8.2550 0.8040 14.2572 0.8015 16.6616 P 0.9004 0.0000 0.4232 0.0000 0.4262 0.0000

3 2组患者治疗前后认知功能和日常生活能力比较

治疗后观察组ADL评分和MMSE评分都比对照组高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组患者治疗前后认知功能和日常生活能力比较（±s）

表3 2组患者治疗前后认知功能和日常生活能力比较（±s）

注：与同组治疗前比较△P＜0.05。

组别 例数 ADL评分 MMSE评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 54 47.23±4.16 62.35±7.93△ 17.08±5.10 22.66±4.08△观察组 55 48.36±4.21 79.06±8.21△ 17.31±5.23 19.31±4.21△t 1.4093 10.8052 0.2324 4.2176 P 0.1616 0.0000 0.8167 0.0001

讨 论

脑梗死属于缺血性脑血管疾病，供血供氧不足使脑组织受损，脑功能发生严重退化，继而引起痴呆。血管性痴呆主要发病人群为中风患者[10]，为脑血管等疾病导致的认知功能障碍人群。传统的药物治疗多为钙离子拮抗剂比如尼莫地平还有中成药三七总皂苷等，用来活血化瘀，增加脑血流量[11]，但是药物治疗并不能满足患者想要恢复认知功能障碍的要求。因此本文探究醒脑开窍针法联合rTMS治疗脑梗死后血管性痴呆患者的疗效及对血清指标及日常生活能力的影响。

rTMS对脑组织的细胞凋亡起抑制作用[12]，对神经生长因子的分泌有促进作用，通过改善局部三磷酸腺苷酶的水平使神经元的损伤能够被避免，保护脑神经，改善临床症状。醒脑开窍针法[13]对大脑皮层有兴奋作用，且有通络益气，补血固本的作用，调节体内瘀血，改善临床症状。本文研究显示治疗后观察组患者总有效率比对照组高，差异具有统计学意义。说明观察组治疗效果优于对照组，从中医学理论出发，脑梗死后血管性痴呆患者气血不足，肝肾脏腑等功能失调，醒脑开窍针法联合rTMS在增加神经生长因子水平的同时，还能通过直接刺激穴位兴奋大脑皮层。人中为昏迷晕厥时急救要穴，内关穴可疏通经络，三阴交穴可调补肝肾，以此三穴为主穴进行针刺可有效醒脑补肾[14]；再加以尺泽、委中及极泉穴宽胸理气等作用联合能够促进机体血液循环[15]，对五脏六腑的功能进行调节，则脑组织局部血液循环得到相应改善，脑内淤血的产生减少，更好的对神经递质的代谢和神经异常进行调节，以上相互作用，相辅相成，标本兼治，通络益气，补血固本，更好的改善患者的临床疗效。

MMP-2能降解脑组织细胞外的基质蛋白；MMP-9对血脑屏障功能有破坏作用，诱导脑细胞凋亡；TIMP-1对恶性肿瘤细胞迁移有抑制作用[16]。脑梗死患者血管神经细胞活性出现异常，细胞外基质代谢亦出现异常，血清中MMP-2、MMP-9和TIMP-1水平较易发生动态失衡。本文研究显示治疗后观察组MMP-2和MMP-9水平比对照组低，TIMP-1水平比对照组高，差异具有统计学意义。说明观察组治疗效果优于对照组，醒脑开窍针为物理刺激[17]，被刺激后转化为神经冲动，对大脑中应激反应的物质表达有抑制作用，减少MMP-2和MMP-9的含量，缓解脑水肿，减少脑血管上皮细胞的凋亡，同时减少炎症反应的发生[18]，减少其对维持正常神经功能蛋白质的活性，减少脑组织内神经元的损伤，提高TIMP-1水平，与rTMS联合使用更好的使三者互相抑制，保持平衡，从而更有效的改善脑功能。

本文研究显示治疗后观察组ADL评分和MMSE评分比对照组高，差异具有统计学意义。说明观察组治疗效果优于对照组，脑梗死患者脑部血氧供应不足，导致记忆、执行、语言、视空间等一项或多项受损发生认知障碍，影响日常生活[19]。醒脑开窍针增加脑组织的血氧供应，对脑组织的血液循环起到改善作用，调节脑内相关递质的分泌，使脑组织的局部氧化受到抑制，从而促进脑组织和神经功能损伤的修复[20]。针刺人中穴能够醒脑开窍，治疗精神系统疾病；针刺内关穴能宁心安神；针刺三阴交穴能生精补血，对认知功能的恢复有重要作用；针刺尺泽穴能祛瘀通络；针刺委中穴和极泉穴能通络活血，理气安神。与rTMS联合使用兴奋大脑皮层，脑组织局部血流加速，减少神经功能的损伤[21]，在本源上协调统一中枢神经系统和边缘系统，降低脑损伤，对患者的认知功能和生活能力也有所改善。

综上所述，醒脑开窍针法联合rTMS治疗脑梗死后血管性痴呆患者效果确切，能够发挥通络益气和补血固本等作用，通过兴奋大脑皮层，增加脑部血氧供应和修复神经功能损伤等机制改善临床疗效，平衡血清中MMP-2、MMP-9和TIMP -1水平及改善认知功能障碍，提高日常生活能力，但是本文研究样本量不够大，范围不够广，应加大研究力度来支持本文分析结果。