本拉珠单抗治疗重症嗜酸粒细胞型哮喘的系统评价①

罗海燕 刘沙 江兵（重庆医科大学附属永川医院呼吸内科，重庆402160）

支气管哮喘的特征是慢性气道炎症，这导致了 气道高反应的发生和发展。患者通常出现喘息、胸闷、咳嗽等反复发作，多数可以通过药物控制，近年来全世界哮喘患病率呈逐年上升的趋势［1］。其中，使用ICS（糖皮质激素）和LABA（长效β2受体激动剂）两种及以上的控制药物，规范治疗至少半年仍未达到良好控制的哮喘被称为难治性哮喘，约占支气管哮喘患者的5%~10%，其急诊就医率和住院率均高于轻、中度哮喘患者，分别为前两者的15倍和20倍，是造成哮喘治疗费用增加的重要原因［2］。哮喘发作期的严重程度与嗜酸性粒细胞水平有关，重症哮喘患者中约50%吸入高剂量糖皮质激素后，嗜酸性粒细胞增多及症状急性加重仍持续存在，而IL-5能够调节嗜酸性粒细胞的分化、成熟、迁移、黏附、渗出等过程，为嗜酸性粒细胞从骨髓向肺的转移提供重要信号，因此嗜酸性炎症的发展完全依赖于IL-5的生物活性［3-5］。因此抗IL-5单克隆抗体在重症嗜酸粒细胞型哮喘患者中的使用将成为此类患者的新希望，国内应用尚不普遍。本拉珠单抗是一种作用于IL-5受体α亚基的人源化IgG1单克隆抗体，2017年11月在美国批准用于年龄≥12岁的严重嗜酸粒细胞型哮喘患者的维持治疗［6］。因此，本研究采取Meta分析，通过定量系统评价，对相关文献进行了系统回顾，对本拉珠单抗作为重症嗜酸粒细胞型哮喘患者的辅助治疗的有效性、安全性进行评价。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 研究设计公开发表的中英文随机对照试验，报道的结局指标至少与一个本研究纳入的主要或次要结果指标有关。①纳入标准：年龄≥12岁，明确诊断为哮喘，吸入中到大剂量ICS及LABA仍未控制的嗜酸粒细胞型哮喘患者［7］。②干预措施：实验组：本拉珠单抗。对照组：安慰剂或空白对照。常规的哮喘治疗在两组间保持一致。③结局指标：哮喘年急性发作率，第一秒用力呼气容积（FEV1），ACQ-6哮喘控制问卷评分，AQLQ哮喘生活质量问卷评分，不良反应，严重不良反应等。

1.1.2 排除标准①重复发表的研究，选择最全面、随访时间最长的；②结局指标不一致的；③非中英文文献；④改良Jadad评分在4分以下的；⑤并发COPD、肺结核、肺癌等其他肺部疾病，使用全身免疫抑制剂、免疫调节剂等生物制剂。

1.2 方法

1.2.1 检索策略计算机检索PubMed、Embase、The Cochrane图书馆、中国知网、维普和万方，检索建库至2020年3月的全部文献。检索策略：Pubmed为 例：（“Benralizumab”OR“monoclonal antibody”OR“anti-IL-5 receptor”）AND（asthma OR“eosino‐philic asthma”）AND trial，逻辑词采用AND、OR。

1.2.2 文献质量评价文献质量评价使用Cochrane系统评价手册中推荐的工具，对文献偏倚风险进行评估，具体见表1。2位研究员独立地对每篇纳入文献作出判断，差异由第三方解决。

表1 纳入文献的偏倚风险评估结果Tab.1 Methodological quality evaluation results of included studies

1.2.3 资料和数据提取由2位研究者独立进行，差异由第三方解决。具体内容见表2。

1.3 统计学分析统计分析软件采用RevMan5.3，其中二分类变量用比值比（OR）作为疗效分析统计量，连续变量如果采用的是相同的测量指标则计算均数差（MD），各效应量均使用95%置信区间（CI）来表示。采用Q检验计算I2值检验各研究结果之间的异质性，若P>0.1，I2<50%，则Meta分析用固定效应模型；若P<0.1，I2>50%，则分析其异质性来源，对可能带来异质性的因素进行亚组分析，并通过敏感性分析逐篇分析可能带来的异质性，若临床上没有异质性或差异无统计学意义，则Meta分析用随机效应模型；当两组间异质性过大或无法找到异质性来源时，则用描述性分析。使用漏斗图及STATA 15.1软件中的Egger's、Begg's检验进行发表偏倚检验。

2 结果

2.1 文献检索结果通过计算机检索方式一共检索到421篇英文文献，92篇中文文献，筛选后纳入8篇［8-15］RCTs，具体见图1。纳入文献均为英文，试验设计均为吸入中到大剂量ICS和LABA仍未能控制的重症嗜酸粒细胞型哮喘患者［2］，附加本拉珠单抗治疗与安慰剂做对照。

图1 文献检索流程及结果Fig.1 Literature retrieval process and results

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价各文献偏倚风险评估结果见表1，基本特征见表2。

表2 纳入文献基本特征Tab.2 Basic features of included studies

2.3 Meta分析结果

2.3.1 哮喘年急性发作率共有6篇研究报道了哮喘年急性发作率，由于各研究结果间有统计学异质性（I2=59%，P=0.02），逐篇剔除分析得到的结果仍有统计学异质性，所以Meta分析用随机效应模型［8-13］。结果表明，在哮喘年急性发作率减少方面，本拉珠单抗组优于安慰剂治疗组，两组间差异有统计学意义［OR=0.54，95%CI（0.40，0.73），P<0.000 1］，见图2。

图2 哮喘年急性发作率Fig.2 Asthma annual exacerbation rate

2.3.2 FEV1峰值较基线变化共有6篇研究［8-11，13，15］报道了FEV1峰值较基线的变化，由于各研究结果间无统计学异质性（I2=14%，P=0.32），所以Meta分析用固定效应模型。结果表明，在FEV1峰值较基线增加方面，本拉珠单抗组优于安慰剂治疗组，两组间差异有统计学意义［MD=0.15，95%CI（0.10，0.19），P<0.000 01］，见图3。

图3 FEV1峰值较基线变化Fig.3 Peak value of FEV1 varies from baseline

2.3.3 ACQ-6评分8篇研究［8-15］报道了ACQ-6评分变化，各研究结果间无统计学异质性（I2=17%，P=0.27），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，在ACQ-6评分较基线减少方面，本拉珠单抗组优于安慰剂治疗组，两组间差异有统计学意义［MD=-0.22，95%CI（-0.29，-0.15），P<0.000 01］，见图4。

图4 ACQ-6较基线变化Fig.4 ACQ-6 scores change from baseline

2.3.4 AQLQ评分共有4篇研究［8-11］报道了AQLQ评分变化，各研究结果间无统计学异质性（I2=0，P=0.84），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，在AQLQ评分较基线增加方面，本拉珠单抗组优于安慰剂治疗组，两组间差异有统计学意义［MD=0.22，95%CI（0.13，0.30），P<0.000 01］，见图5。

图5 AQLQ较基线变化Fig.5 AQLQ scores change from baseline

2.3.5 不良反应7篇研究［8，10-15］报道了不良反应，各研究结果间无统计学异质性（I2=36%，P=0.15），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，在不良反应方面，本拉珠单抗组与安慰剂组类似，两组间差异无统计学意义［OR=0.88，95%CI（0.76，1.03），P=0.12］，见图6。

图6 不良反应Fig.6 Adverse events

2.3.6 严重不良反应共有6篇研究［8，10-11，13-15］报道了严重不良反应，各研究结果间无统计学异质性（I2=29%，P=0.22），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明，在严重不良反应发生率方面，本拉珠单抗组优于安慰剂组，两组间差异有统计学意义［OR=0.76，95%CI（0.61，0.94），P=0.01］，见图7。本研究还特别评价了纳入文献中具体的严重不良反应发生率，包括哮喘加重｛［OR=0.54，95%CI（0.41，0.68），P<0.000 01］，见图8｝、荨麻瘆｛［OR=1.64，95%CI（0.53，5.07），P=0.39］，见图9｝、超敏反应｛［OR=0.95，95%CI（0.26，3.50），P=0.94］，见图10｝

图7 严重不良反应Fig.7 Serious adverse events

图8 哮喘加重发生率Fig.8 Exacerbation incidence of asthma

图9 荨麻疹发生率Fig.9 Incidence of urticaria

图10 超敏反应发生率Fig.10 Incidence of hypersensitivity reactions

2.3.7 发表偏倚和敏感性分析本拉珠单抗与安慰剂治疗重症哮喘对不良反应发生率比较的漏斗图左右对称，见图11，Egger's（P=0.187）和Begg's（P=0.553），见图12，其余终点对应Egger's及Begg's检验P值均小于0.05，检测结果提示无明显发表偏倚。对每个终点依次删除单个研究进行敏感性分析，评估本拉珠单抗有效性及安全性结果的稳定性。结果提示，依次删除单个研究后，各终点对应P值无明显改变，因此认为本系统评价分析结果稳定可靠。哮喘年急性发作率敏感性分析结果见表3。其余终点对应Egger's及Begg's检验结果和图片、其余终点敏感性分析结果见网络版附图1~5（http：//www.immune99.com）。

图11 漏斗图Fig.11 Funnel plot

图12 Egger's检验Fig.12 Egger's test

表3 哮喘年急性发作率敏感性分析Tab.3 Sensitivity analysis of annual exacerbation rate

3 讨论

支气管哮喘是多种细胞及细胞因子介导的慢性气道炎症为特征的疾病，这导致了气道高反应的发生和发展，目前糖皮质激素仍是治疗本病的基石［16］。支气管哮喘为异质性疾病按气道炎症细胞可为3种表型，嗜酸性粒细胞性哮喘，中性粒细胞性哮喘及寡细胞性哮喘，3个分型对激素治疗反应不同，在精准医学时代，为有效治疗各种类型的支气管哮喘，已开发出针对细胞因子靶点的靶向治疗药物［17］。严重变应性哮喘和严重嗜酸性粒细胞性哮喘是目前能有效进行靶向生物治疗的两种明确的表型，分别是抗IgE抗体和抗IL-5抗体，针对IgE靶点的奥马珠单抗已较早用于临床，对于严重嗜酸性粒细胞性哮喘患者，部分患者经过规范的糖皮质激素治疗后仍控制不佳［18-20］。研究认为嗜酸性粒细胞是肺部炎症反应的主要细胞，嗜酸性粒细胞引起的持续性炎症可导致气道的持续损伤，损伤修复则导致平滑肌肥大、杯状细胞增生、细胞外基质蛋白沉积，引起膜增厚和纤维化，从而导致气道的重塑和高反应性［21］，同时白三烯在嗜酸性粒细胞内大量存在，它们的释放会引起支气管收缩，激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞，这些细胞也会分泌前列腺素、组胺和更多的白三烯使炎症持续［22］，控制气道中的嗜酸性粒细胞数量是治疗的着眼点。IL-5是影响嗜酸性粒细胞分化、生长、活化、存活和气道聚集的最重要的生物学因子，该细胞因子在嗜酸粒细胞性哮喘的发病机制中发挥关键作用［5］。IL-5代表了一个关键的致病因子和一个非常有价值的附加生物治疗靶点，可用于激抵抗素、难以控制的嗜酸性粒细胞表型哮喘的治疗［23］。本拉珠单抗是一个人源化的抗IL-5受体α亚基单克隆抗体，与抗IL-5单克隆抗体相比，本拉珠单抗增强抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用，进一步通过自然杀伤细胞，直接、快速、几乎完全地清除血嗜酸性粒细胞［24］，IL-5受体不仅表达在嗜酸细胞上，也表达在嗜酸性粒细胞的祖细胞和嗜碱细胞上，一项评估本拉珠单抗对骨髓、外周血、痰和气道等不同腔室嗜酸性粒细胞影响的研究表明，骨髓和外周血嗜酸细胞被完全抑制，气道嗜酸细胞（组织和痰）也被广泛耗竭［25］，在针对严重嗜酸性粒细胞性哮喘Ⅲ期临床试验中取得阳性结果，2017年上市后对本药物的进一步研究仍有随机对照试验结果发表，现全球已有多项关于本拉珠单抗附加治疗重症嗜酸粒细胞型哮喘的多中心随机对照试验发表，国内目前无相关研究结果发表，这些研究主要终点是研究ICS+LABA仍不能控制的严重嗜酸粒细胞型哮喘患者附加治疗的疗效和安全性，本研究纳入近年发表的8项关于本拉珠单抗治疗重症嗜酸粒细胞型哮喘患者的随机对照试验结果，共3 946例，所有研究均有明确的纳入与排除标准，通过漏斗图发现本研究中各研究间无明显发表偏倚。

本研究结果表明，本拉珠单抗较安慰剂治疗组明显减少了哮喘年急性发作率、ACQ-6评分，增加了FEV1、AQLQ评分，表明本拉珠单抗治疗对哮喘患者的症状控制、肺功能、生活质量等方面有明显改善，在研究期内有效减少哮喘急性发作次数，对于糖皮质激素治疗抵抗的嗜酸性粒细胞哮喘是一个有效的分子靶向药物，有广阔的应用前景，相比经典的糖皮质激素治疗而言，是一个治疗难治性哮喘的新思路。

本研究发现本拉珠单抗与对照组的不良事件包括头痛、咽炎、上呼吸道感染、支气管炎、鼻窦炎、发热、过敏反应、注射部位反应等。不良反应方面，总体上本拉珠单抗和安慰剂组无明显差异，而总体严重不良反应优于安慰剂组，提示本拉珠单抗治疗哮喘安全性较高，但应进一步研究在治疗中发生哮喘恶化机理及处理办法。

多项研究纳入的研究对象包括12～18岁未成年人，其结果与成年人的结果相类似，但未成年人的具体样本量并未报道，未能进一步评估，结果的可靠性有待对更大未成年人样本量的研究进行系统评价以验证。

本研究也存在一定的不足，首先，本研究仅纳入了8项RCT，有些RCT的样本量小，有些亚组分析的组数也只有2~3组；其次，在Meta分析的过程中发现纳入研究虽然有很多共同点，但也存在许多异质性，如本拉珠单抗的剂量和频次、研究随访时间、各个亚组的终点报告等，基于上述原因和未考虑的因素，需慎重诠释本Meta分析的结果。

综上所述，基于目前现有的研究证据，本拉珠单抗在治疗哮喘过程中安全，不良反应发生率低，在常规方案的基础上加用本拉珠单抗治疗，可降低哮喘年急性发作率、ACQ-6评分，改善哮喘患者肺功能、提高哮喘患者生存质量，间接减少患者的经济负担。但目前国内尚没有关于本拉珠单抗治疗重症嗜酸粒细胞型哮喘的相关经验，尤其是大样本、多中心RCT来确定本拉珠单抗在治疗我国哮喘的有效性与安全性。