循经推弹法联合局部血管内溶栓治疗急性动静脉内瘘血栓形成疗效观察

刘永芹，薛成爱，张瑞霞

（青岛西海岸新区人民医院 肾内科，山东 青岛 266400）

0 引言

血液透析是慢性肾脏病（CKD）5期患者延续生命的一种主要治疗方式，而动静脉内瘘是他们的生命通路。据统计，90%的内瘘失功由血栓形成导致，部分患者因为内瘘失功，血管条件差，无法再次建立内瘘，导致无法继续血液透析治疗[1]。本研究通过选择合适穿刺部位和方法，配合局部循经推弹手法及红外线理疗治疗，观察溶栓后动静脉内瘘再通率和再通时间及风险事件，探讨动静脉内瘘溶栓有效治疗的时间窗，探讨有效治疗药物计量，提高动静脉内瘘血栓形成再通率[2]。基于此，本文选取53例分别予以不同治疗方式，对比分析临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取青岛西海岸新区人民医院2017年5月至2020年8月经临床诊断或超声定位后确诊48 h内的内瘘血栓形成，血栓长度小于于4 cm，且无高危出血倾向的患者53例为研究对象，采用随机化分组法分为两组，观察组27例，治疗组26例。其中观察组男17例，女10例，年龄45～70岁，平均（50.5±7.5）岁，平均血栓形成时间（16.5±10.8）h；治疗组男18例，女8例，年龄45～70岁，平均（53.1±6.9）岁，平均血栓形成时间（18.3±11.2）h。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法。观察组行局部血管内溶栓治疗：穿刺血管为近心端动脉，距内瘘血栓形成处2 cm，用10 mL注射器抽取溶有尿激酶30万U的生理盐水10 mL，针尖指向血栓处穿刺，见到动脉搏动性回血后将尿激酶缓慢推注10 min，使得药物随动脉血流冲击与血栓充分接触，边操作边观察有无杂音再通情况。30 min后无再通者再选择穿刺血管为静脉，距血栓形成处2 cm，针尖仍指向血栓处用尿激酶20万U溶于100 mL生理盐水静脉滴入，30 min滴完。治疗组行循经推弹法联合局部血管内溶栓治疗：①局部血管内溶栓治疗同观察组相同。②循经推弹法：沿动静脉内瘘瘘管部位，由近心端向远心端，用右手中指扣住食指，然后用食指做拨动滑脱动作，使食指指背弹打在瘘管部位，每次15 min。按摩的手法分摆动类手法、摩擦类手法、挤压类手法、振动类手法、叩击类手法、运动关节类手法，循经推弹法属于摆动类手法与摩擦类手法相结合。慢性肾功能衰竭病变后期，脾肾亏虚，淤血痹阻，循经推弹法注重现代医学中直观可见的解剖与中医的经络学结合，是传统按摩理论的继承与创新。《灵枢·本输》：“凡刺之道，必通十二经络之所终始。”十二经脉是经络系统的主体，具有表里经脉相合，与相应脏腑络属的主要特征。

1.3 观察指标。内瘘再通判定标准[1]：内瘘血管波动和血管杂音出现者即行血液透析，完成1次正常透析以上，有效血流量＞200 mL/min。①观察尿激酶使用剂量，内瘘再通时间，再通后再次血栓形成发生率。②观察溶栓后的不良反应，包括牙龈出血，皮肤出血，消化道出血。

2 结果

治疗后，治疗组内瘘再通率较观察组提高，差异有统计学意义（P＜0.05），尿激酶使用剂量明显低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），再次血栓发生率组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无严重并发症，不良事件比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组治疗效果对比[n（%）]

3 讨论

据统计，2019年我国血液透析患者已达63万人，年新增13万余人[3]，动静脉内瘘是他们的生命线，血栓形成是内瘘失功的主要原因，占永久性血管通路失功的90%，可发生在内瘘建立后的任何阶段，发生率0.5～0.8次/人·年，手术后4周内形成血栓为早期血栓形成，4周以上为晚期血栓形成，早期表现为内瘘处疼痛、杂音减弱、震颤减弱，抽出血液为暗红色，血流量不足为内瘘血管部分阻塞，完全阻塞血管时，杂音和震颤完全消失，主要原因与所选血管条件差，如静脉太细、静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病管，手术中动作粗暴，血管内膜损伤，血管扭曲，术后漏血补针缝合，高凝状态，术后未及时应用抗凝药或用量不足[4]。动静脉内瘘一旦血栓形成的治疗必须及时，需要立即处理；减少中心静脉导管的使用；保护血管资源，最大限度保护患者内瘘。溶栓疗效主要取决于血栓形成时间、形成的部位和通路类型；及时溶栓可避免插管透析，并且时间越长血栓与静脉壁黏附越紧，增加治疗难度。

本病属中医“脱疽”范畴，多由饮食不节、脾失健运、气滞血瘀、肾阳不足、血失温煦，或外受寒邪血脉闭塞而发。脾气不振，运化失常，水谷精微不达于血脉，津液不布，湿邪内蕴，聚而生痰，瘀阻脉络；肾阳衰惫，内不能化生气血以壮脏腑、鼓动脉搏，外不能充养四肢，致使气滞血瘀，瘀血日久，故而脱疽；情志不遂，肝气郁结，气郁久而化火，肝郁伤脾，脾失健运，痰瘀于内，气血凝滞，脉道不通；过食肥甘辛辣、醇酒醪醴，脾失健运，郁而化痰，阻滞脉络[5]。《灵枢》指出：“老者气血衰，气道涩，易于瘀滞。”本病病机总属本虚标实，气血两虚、血脉瘀阻、痰浊闭阻、湿热毒盛、寒湿阻络等因素郁结于内，而生病变。故在治疗上以行气散寒、活血化瘀、化痰除痹通络祛其标，培补肾气，健补脾阳，补益气血而治其本为法[6-8]。

对于内瘘血栓形成的患者，多采用再次内瘘成形术、动静脉内瘘切开取栓术，治疗方法相对局限，虽疗效明确但对血管损伤大，通过对相关疾病研究，证实内瘘血栓形成在中医病因病机方面均存在痰浊、瘀血、气滞等共性病理因素[9-10]。以这些具有共性的病理、病因病机为基础，在临床治疗中对血栓形成患者的进行辨证分治，把握疾病的共同本质，应用活血化瘀、行气活络通络等共同的基本治疗法则，配合合适的穿刺部位和方法，选择合适的治疗时间窗及有效的治疗药物剂量，配合独创的局部循经推弹手法可更有效提高动静脉内瘘再通率，缩短再通时间，减少尿激酶用药剂量，从而减少溶栓治疗相关并发症，降低治疗风险。通过本文论可知，治疗组内瘘再通率高、尿激酶使用剂量低（P＜0.05）。

综上所述，采用循经推弹法联合局部血管内溶栓治疗可提高溶栓效果，且安全性高，能够促进患者的快速康复。