带蒂复合组织瓣转移在拇指多指畸形矫形中的临床应用

王德华，王增涛，韩钦一，王猛，张桂萍

（1.山东第一医科大学附属省立医院 手足外科，山东 济南 250021；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011）

在拇指多指畸形矫形过程中，经常遇到保留拇指指体纤细短小、关节偏斜不稳定、指甲侧偏畸形、虎口狭窄及皮肤缺损等问题，给拇指矫形带来一定的困难。我们采用从已切除的指体设计并切取带蒂复合组织瓣的方法，来弥补保留拇指指体的上述缺陷，获得了良好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例患儿，男12例，女8例；年龄10个月～2岁，平均1岁2个月。纳入病例中，保留拇指均具有指体纤细短小、关节偏斜不稳定、指甲侧偏畸形、虎口狭窄及皮肤缺损等问题，对存在优势拇指、仅需切除赘生拇指的患儿不纳入此列。

1.2 手术方法

术前常规查体，与对侧拇指对比，了解组织缺损情况，包括指体长度和直径、指甲长度和宽度、皮肤缺损的位置和大小、关节不稳定的位置和方向、关节被动活动度，并注意观察患儿主动活动时拇指各关节的运动情况，必要时麻醉成功后进一步查体。术前常规双侧拇指拍片了解骨关节情况，判断有无三节拇指及较大骨骺的存在。必要时进行超声检查，了解神经血管情况及指屈伸肌腱的走行方向和止点位置，但不作为常规检查。术中根据保留拇指皮肤缺损、指体长度和指甲缺损以及骨骼缺损情况，从已切除的拇指中设计以指神经血管束为蒂的皮瓣、拇甲皮瓣及复合组织皮瓣，组合重建拇指，以获得稳定的骨关节力线、适宜的指体长度和周径、良好的指甲形态以及张力适宜的肌腱系统（图1-6）。

图1 畸形拇指指体

图2 畸形拇指指体

图3 畸形拇指指体

图4 切取拇甲皮瓣

图5 切取复合组织皮瓣

图6 重建后拇指

1.3 术后处理

术后常规应用解痉及促血循环药物，指体包扎并支具外固定。术后1.5个月拆除内固定克氏针和外固定，并进行患指主、被动功能训练等康复运动。

术后观察带蒂组织瓣的成活情况。随访观察指体的长度、直径，指体力线、掌指关节和指间关节的稳定性及活动度、指甲的外观等指标。同时随访记录患儿家长对重建拇指外观和功能的满意度。因患儿较小，体检配合度差，感觉功能检查不作为常规随访检查内容。

2 结果

带蒂复合组织瓣术后均成活良好，无动静脉危象发生。20例患儿均获得随访，随访时间6个月～5年。大部分重建拇指较对侧拇指指体力线良好，指体长度和周径相似。部分患儿存在重建拇指周径过大的情况，在二次手术取内固定时做了整形处理，得到进一步改善。大部分掌指关节和指间关节稳定，1例发生指间关节桡侧侧副韧带松弛，二期手术修补。掌指关节主被动活动度良好，指间关节活动度降低，尤其主动活动度降低明显。指甲外形良好，少部分患儿在指甲融合部位有程度不一的纵脊产生（图7）。大部分患儿家长对重建拇指的外观和功能满意。

图7 指甲融合术产生的纵脊

3 讨论

良好的外观和完善的功能是拇指畸形矫正的基本目标[1]。重建良好的指体力线、足够的指体周径和长度、稳定而灵活的掌指关节和指间关节、充足的血液循环和敏锐的感觉功能是拇指畸形矫正手术治疗过程中需要考虑的诸多重要因素[2-3]。在保留拇指发育较差，甚至是两个畸形拇指发育均较差的情况下，需要从已切除的拇指中切取一部分组织来弥补保留拇指指体所存在的缺陷[4]。

BC（Bilhaut-Cloquet）术及其改良术式主要针对对称性或基本对称性复拇指修复，其为指体纤细短小、关节偏斜不稳定、指甲侧偏畸形及皮肤缺损等问题提供了良好的解决方案[5-7]。在两个拇指存在距离较远或者长度不一的情况下，BC术及其改良术式则较难实现良好的拇指组合拼接。此时，根据保留拇指指体组织缺损情况，从已切除的指体设计并切取以指神经血管束为蒂的组织瓣进行较远距离的转移，可有效解决上述问题。本组纳入的20例患儿，两个拇指均存在距离较远或长度不一的情况，我们采用上述方法进行手术治疗，临床随访均取得了良好的治疗效果。

在两个拇指长度存在差别的情况下，我们一般采用较短拇指带蒂延长，再与另一个拇指组合拼接，以尽量保留拇指的长度（图8）。在图示的病例中，血管蒂可有效向远端延伸达1 cm，足以弥补两个拇指间的长度差别。患儿拇指近节皮肤柔软松弛，拇指向远端延伸所造成的近端蒂部皮肤缺损，可由局部的皮肤有效覆盖。

图8 向远端推进指甲皮瓣

在两个拇指距离较远、特别是合并虎口狭窄的情况下（图9），一般采用指神经血管束为蒂的组织瓣进行较远距离的转移，实现两个拇指的组合拼接（图10）。为了实现带蒂组织瓣的较远转移，血管蒂有时需要尽量向近端游离达到掌骨基底水平。如果组织块较大，可以带背侧的回流静脉一块转移。虎口部位的切口应避免横行设计，以防挛缩瘢痕的产生。

图9 术前虎口狭窄

图10 重建指体并开大虎口

在骨关节拼接的过程中，特别是指间关节，经常会遇到骺板对接和关节面对接不能兼顾的问题。我们一般是采取优先骺板对接、结合关节面修整的方式进行处理，以尽量保留指骨生长的潜能。在随访的病例中，尽管指间关节的主被动活动度受限明显，但关节稳定，持物功能良好。

指甲的拼接是复拇指畸形矫形过程中的重要环节，高伟阳等为此进行了深入的随访调查工作，并制定了详细的评价标准[8-9]。为实现再生指甲足够的宽度和良好的弧度，防止指甲中部纵脊的发生，末节指骨纵向斜行截骨后进行拼接，可以实现甲床良好的弧形对合。对原生指甲过于窄小的情况，我们一般在上述处理的基础上，进一步拔除指甲，将甲床从指骨上部分剥离后再对接缝合。病例随访结果显示，再生指甲也获得了良好的外观。

总之，从拇指已切除的指体设计并切取带蒂复合组织瓣进行远位转移，可有效弥补保留拇指指体的多种组织缺损，以获得良好的治疗效果。