前交叉韧带止点撕脱骨折关节镜下复位重建固定的效果观察

邹 康，罗 炜，刘文和，何 骁，赵 昀，肖勋刚

（1郴州市第一人民医院骨科 湖南 郴州 423000）

（2珠海市中西医结合医院骨科 广东 珠海 519020）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）止点撕脱骨折的前交叉韧带损伤在关节镜重建是一种较为有效的治疗方法[1]。本文就2010年1月—2018年1月采用关节镜重建内固定术治疗ACL损伤患者82例，结果令人满意，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2018年1月郴州市第一人民医院骨科治疗的前交叉韧带止点撕脱骨折病例中采用自体骨-髌腱（中1/3）-骨复合体（B-T-B）重建+挤压螺钉内固定术治疗ACL损伤患者82例。其中男46例，女36例；年龄18～57岁，平均年龄（32.7±10.3）岁；右膝37例，左膝45例；受伤3周内的新鲜损伤21例，受伤在3周以上的61例；单独ACL损伤30例，有合并半月板伤的42例，软骨的6例，内侧副韧带的4例，陈旧性损伤的一般伴有股四头肌的不同程度萎缩，Lachman（+）54例，前抽屉（+）68例。术中根据不同情况给予相应处理。

1.2 方法

腰醉下仰卧于手术台上，上气囊止血带，膝前外、内侧入路检查关节内结构，受损的半月板给予部分或全切，受损的软骨面给予修整，检查前叉有无松弛、张力减弱及受损情况。屈90°长约7～8 cm的前正中切口，显露髌下极、髌韧带及胫骨结节，弧型延长至结节内侧，取髌韧带中1/三组织，宽约1 cm，上带髌骨骨块，下带结节骨块，约25 mm×10 mm×5 mm，30 mm×10 mm×8 mm，修整平整后用直径2 mm导针钻孔，5号肌腱线打结固定好，留待后续术中牵拉引入，此时可以放松止血带5～10 min，然后止血重新充气，保持术野清晰，同时记录好止血重新充气时间[2]。然后清理冲洗干净关节腔，并同时清理干净前交叉韧带股骨端与胫骨端附着点残存且多余的组织，专用瞄准器安装于定位器上，瞄准于原ACL中心点后内侧方2 mm处定位，保持臂与胫骨平台平行方向进针，钻入直径2 mm导针而形成胫骨端隧道。同法，经导向器于股骨外髁的内侧面右膝11点、左膝1点位置钻入尾端带孔的导针，膝上前外侧穿出皮肤，沿针尾钻入不穿透股骨端皮质形成约30～35 mm深的盲道，骨锉锉平胫骨隧道内口后外侧方、股骨隧道前内下方骨嵴，并保护好内口周围残存组织，应保持股骨道后壁完整（此时可用探针探查来检查股骨道后壁是否完整），反复冲洗关节腔，清除干净关节腔内骨碎屑。此时，将引线通过针尾孔牵拉穿入牵引骨块，从膝外上轻轻拨拉牵引出导针带出尾端牵引线于皮肤外，持续轻轻拨拉牵引导线，反复柔和地屈伸膝关节，将骨块渐渐引入骨隧道内。然后，屈膝120°经内侧切口将导针插入骨块和隧道上壁间，在导针的引导下将挤压螺钉拧入骨块和隧道上壁间固定骨块，拔出引导针，将胫骨隧道端骨块向外侧旋转180°，持续牵引胫骨端骨块引线，反复屈伸膝关节，让移植的韧带紧张，观察韧带与髁间窝顶部及外侧壁有无撞击，在保证无撞击的情况下，维持伸直位持续牵引导线下，用挤压螺钉将骨块固定于胫骨隧道内，骨蜡封闭外口；再一次反复冲洗干净关节腔，等离子刀彻底止血，经膝前内外侧切口各放置引流管1根，弹力绑带包扎，下肢功能支具固定[3]。

1.3 观察指标

采用Lysholm评分系统评估膝关节功能恢复情况，分为优、良、可和差4个等级[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

82例患者均获得随访，时间14.2～36.5个月，平均（17.2±5.6）个月。患者膝关节疼痛减轻或消失，无不稳及肿胀，前抽屉试验阴性，关节功能明显改善，未出现关节活动明显受限。Lysholm膝关节评分术后较术前明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。按照改良Lysholm评分标准，本组优55例，良21例，可4例，差2例，优良率92.68%，见表1。

表1 术前、术后82例关节功能恢复情况比较

3.讨论

Lysholm评分是目前临床应用较为广泛且较为实用的一种评价膝关节功能的评分系统，也是应用较为对膝关节功能有针对性的评分系统，在膝关节的半月板损伤与康复、交叉韧带损伤与康复上尤为适应[5]。评分从临床与日常生活中最为常见的几个方面进行评价，并根据临床表现而相应得出相应分值，而这些都来自膝关节较为常见的损伤而出现的症状。此评分系统实用自然、浅显明了、应用直接、内容全面地评述损伤关节的功能恢复情况。因其简便，占时短，非创伤性，易于接受。此系统又能评估运动功能等级。而其数字式的评分也较为适用于统计学比较分析评估。

关节镜下此类损伤的复位固定在选择内固定物上各有不同，也各有千秋：缝合固定法是应用Ethibond线或PDS线，并通过相应设备从胫骨隧道牵引出专用缝线在损伤膝关节外牢固地打结固定。缝合固定法不用二次手术取出内固定物，但此种方法固定的稳定性较弱，术后需要较长的制动时间，这样容易造成或导致损伤关节部分纤维化可能，有引起关节僵硬的可能性；钢丝固定法时钢丝较为容易发生部分切割骨块或交叉韧带止点的可能性，其缺陷是关节的早期活动在一定程度上受到限制[3]。应用这两种利用胫骨隧道进行固定的治疗方法时隧道的出口需要准确定位才能确保手术的成功，由于是远离解剖点的固定方法，即便是看似牢固固定了，但其稳定性方面还是有欠缺的，所以有时不能完全确保能进行早期功能锻炼，而使得术后需要较长的制动时间。

目前膝关节镜微创外科逐渐在改变传统的手术方法，关节镜下微创手术日新月异的发展中。镜下通过直观的观察关节内结构，可清晰了解骨折的情况；骨折复位固定后，屈伸活动膝关节，可观察骨折复位的情况及髁间窝有无撞击症状；可以清除关节内脱落的骨片、软骨片及凝血块；手术创伤小，对关节内生理环境干扰少，最大限度地减少了术后关节腔内外粘连因素[5]；此外，关节镜下还可发现并处理合并损伤，本组病例中合并半月板损伤者，均在关节镜下行半月板修整术。

综上所述，交叉韧带损伤自体肌腱的骨-髌韧带-骨（B-P-B）移植时中1/3的B-P-B不仅长度适宜，而且抗拉强度优于其他组织，用于交叉韧带重建有足够的强度，且两端带有骨块，在骨隧道内为骨-骨愈合[6]。前交叉韧带的胫骨止点区域较广泛，撕脱骨折的骨块一般大于5 mm，在拧紧时轴向加压可促使骨折端的嵌紧，固定牢靠，有利于术后早期进行功能康复。在关节镜辅助下微创手术，便于患者接受，且疗效可靠。