盐酸纳布啡在无痛结肠镜诊疗中的临床应用效果分析

岳冬梅，张联义，刘 苏，蒋振菲，张云慧（通讯作者）

（1徐州医科大学附属医院麻醉科 江苏 徐州 221002）

（2无锡市锡山人民医院麻醉科 江苏 无锡 214105）

电子结肠镜检查是临床上诊断和治疗肠道相关疾患最直观、最有效、最常用的方法，但作为一种侵入性诊疗方法，操作过程中肠管注气及被牵拉，肠道痉挛，患者可出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不适[1]。伴随着舒适化医疗的发展，我院逐步开展无痛电子结肠镜的诊疗工作，解除了患者检查时的痛苦，提高了患者的满意度。麻醉方法多为丙泊酚全凭静脉麻醉，具有起效快、麻醉效果确切、苏醒迅速等优点，但丙泊酚无镇痛作用，可出现注射部位疼痛；且结肠镜检查时间较长，单纯丙泊酚静脉麻醉剂量过大可致呼吸抑制、血压下降等不良反应，患者也会出现体动反应，甚至躁动的可能性。因此有必要加用适当的镇痛药物，以提高无痛电子结肠镜诊疗的安全性[2]。盐酸纳布啡，作为新型阿片受体激动-拮抗剂，具有中枢性镇痛、镇静作用，能够有效缓解内脏痛，适用于结肠镜检查[3]，故我们尝试使用低剂量盐酸纳布啡复合丙泊酚对拟行结肠镜检查或治疗的患者实施麻醉，探讨其与丙泊酚的协同作用，为临床无痛结肠镜诊疗提供用药参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择徐州医科大学附属医院2019年5月—10月进行无痛结肠镜检查或治疗的患者40例，年龄29～65岁，其中男性23例，女性17例，体重指数（BMI）19.53～26.23 kg/m2，ASA分级Ⅰ级33例，Ⅱ级7例；按随机数字表法平均分为丙泊酚组（Pro组）和纳布啡组（Nal组），每组20例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。排除标准：明确的困难气道或严重的呼吸系统疾病；近2周上呼吸道感染史；严重的系统性疾病（未控制的高血压病、心脏病、中枢神经系统疾病等）；肝肾功能严重异常；丙泊酚及相关药物过敏史；镇静镇痛药物滥用史，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 方法

检查前1晚，患者无渣饮食，口服药物清理肠道。核对患者，开放右上肢静脉通路，左侧屈膝卧位，鼻导管吸氧，氧流量4 L/min，监测心电图（ECG）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SPO2），2 min测量1次血压。准备好麻醉机、加压面罩、气管插管用具及必要的急救药品。丙泊酚注射液用0.9%氯化钠溶液及利多卡因复合液稀释至0.05%。Pro组先缓慢静注5 mL 0.9%氯化钠溶液，再给予丙泊酚1.0～2.0 mg/kg缓慢推注；Nal组先缓慢静注纳布啡0.1 mg/kg（稀释成5 mL），再给予丙泊酚注射液1.0～2.0 mg/kg，边给药边观察患者反应，待患者睫毛反射消失，呼吸略缓慢但平稳，全身肌肉松弛后开始结肠镜检查操作，结肠镜检查者需有5年以上内镜操作经验。诊疗过程中丙泊酚2～6 mg/kg/h泵注维持适宜的麻醉深度，患者出现呼吸加快、血压增高、心率增快或体动反应时追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg，保持深度镇静状态。密切观察患者呼吸情况，注意有无气道梗阻，如SPO2低于95%采用托下颌、开放气道，增加吸入氧流量处理，并定义为供氧不足，如SPO2低于90%，则定义为低氧血症，立即行面罩加压辅助通气，100%纯氧吸入。密切监测患者心率及血压变化，心率低于50次/min，为心动过缓，给予阿托品0.5 mg静脉推注，MAP低于基础值30%即为低血压，给予麻黄碱5 mg，必要时重复给药。诊疗完成后，患者入麻醉后恢复室（PACU），观察至患者离开PACU，离开需符合离院标准，Steward评分≥4分，出现特殊情况者，随访至检查后24 h。

1.3 观察指标

记录患者麻醉诱导时间，结肠镜诊疗操作总时间、丙泊酚诱导用药量、应用总量；记录患者苏醒时间及离开PACU时间，苏醒时间为检查结束至轻拍患者肩膀能够唤醒，并可以自报姓名的时间；离开PACU时间为检查结束至患者符合离院标准，离开PACU的时间。评估患者诊疗过程中的痛苦程度，采用视觉模拟量表，0分代表完全无痛苦，10分代表难以忍受的痛苦。观察并记录患者开始给药至离开PACU期间是否出现不良反应，即供氧不足、低氧血症、心动过缓、低血压、恶心呕吐、躁动。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率[n（%）]表示，采用χ2检验。计量资料呈偏态分布，采用中位数和四分位数[M（P25,P75）]表示，组间比较采用两独立样本的非参数检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者丙泊酚用量、相关时间及痛苦程度评分比较

Nal组丙泊酚诱导用药量低于Pro组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者间麻醉诱导时间及诊疗操作总时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而在诊疗操作中丙泊酚的应用总量Nal组则明显低于Pro组，差异有统计学意义（P＜0.05）；苏醒时间Nal组少于Pro组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的结肠镜诊疗痛苦程度评分均较低，差异无统计学意义（P＞0.05），患者满意度较高，见表2。

表2 两组患者丙泊酚用量、相关时间及痛苦程度评分比较

2.2 不良反应发生情况比较

本研究开展期间患者未发生严重不良反应及意外，最常见不良反应为呼吸抑制供氧不足，丙泊酚组出现9例供氧不足，其中3例低氧血症；纳布啡组2例供氧不足，未发生低氧血症，两组间供氧不足的比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均未出现心动过缓，丙泊酚组发生1例低血压，恶心呕吐、躁动的发生率均不高，总发生率组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不良反应情况比较[n（%）]

3.讨论

结肠镜检查为一种侵入性操作，其疼痛主要来源于镜身对肠道的牵拉刺激，以及肠腔胀气的刺激，为典型的内脏性疼痛。研究表明[4]内脏痛的主要机制与κ受体有关，纳布啡是一种新型阿片受体激动拮抗剂，与μ、κ和δ受体结合，镇痛效果与吗啡相当，可以完全激动κ受体，发挥脊髓水平的镇痛作用，对内脏痛具有良好的缓解作用，适用于内脏痛为主的结肠镜检查[5-6]。本文结果也表明在结肠镜诊疗过程中，应用小剂量纳布啡，0.1 mg/kg，可以很好地发挥镇痛作用，可以抑制肠道牵张引起的内脏痛；同时应用盐酸纳布啡可以减少无痛结肠镜诊疗过程中丙泊酚的使用量，丙泊酚的用药量减少，从而减轻药物的不良反应，二者具有协同作用；患者的麻醉后苏醒与恢复时间缩短，可以较快离开胃肠镜室，加快了胃肠镜室的周转效率。不良反应方面，由于纳布啡拮抗μ受体，就可以避免芬太尼等阿片类激动药物引起的呼吸抑制等副作用，本研究中也观察到纳布啡组患者呼吸较平稳，很少发生氧供不足即使出现S P O2下降，通过轻托下颌就可以很快改善，分析原因考虑为一方面为丙泊酚的用量较少，另一方面即由于其对μ受体的拮抗作用，避免抑制呼吸中枢，也可以减轻患者膈肌运动的抑制程度。心动过缓、低血压，恶心呕吐、躁动这些不良反应的发生率均非常低，患者苏醒后对诊疗过程中的痛苦评分均很低，满意度高。两种方法均可以满足结肠镜的诊疗中舒适化的需求，纳布啡组更优。

综上所述，无痛结肠镜诊疗过程中，应用小剂量盐酸纳布啡可以有效抑制肠道牵张的疼痛，减少丙泊酚的使用剂量，减轻呼吸抑制的发生，有效缩短麻醉后恢复时间，此方法安全高效，是无痛结肠镜诊疗的较理想方法。