科室质量指标看板设计与应用

——刘 洪 董 军 刘 静 史红岩 廖 柳

质量指标是测量监督卫生服务质量的重要工具，是卫生服务机构明确部门责任、改善服务质量、确定优先重点环节和提高工作透明度的基础[1]。质量指标看板是精益日常管理与改进体系中看板管理的重要内容之一，是追踪科室质量指标效果的一个视觉化工具。本研究以泰达国际心血管病医院的工作实践为例，阐述了质量指标看板的设计与应用效果。

1 质量指标看板的设计

质量指标的可视化是看板管理的重要组成部分[2]。科室质量指标看板分为两大功能板块，即质量指标展区和重点安全指标展区，如图1所示。

图1 质量指标看板

1.1 质量指标展区

质量指标展区按照功能分为三大块：(1)左侧1/4分为上下两部分，为科室质量指标概览和质量指标定义区；(2)右侧3/4的上半部分为指标运行趋势区；(3)右侧3/4的下半部分为质量改进PDSA3(Plan计划、Do实施、Study学习、Act行动)报告区。

1.1.1 概览区域 指标概览的作用是通过一张表展示全部质量指标在每个月的完成情况。按月更新所有质量指标及完成情况，观察质量指标运行趋势。指标概览包括科室所有指标、标准值或目标值。用Excel软件制作，纵栏是所有指标，包括运行指标和观察指标；横栏是月份，终端是目标值。

1.1.2 定义区域 指标定义是说明这一质量指标的含义，明确分子、分母及计算方法，详细描述，并用A4纸打印后粘贴在此区域。科室的质量指标定义是质量指标标准化的一部分，主要用于正确理解和分析利用指标。

1.1.3 运行指标区域 运行指标是指科室在现阶段重点观察的指标。从科室质量指标中选择4个～5个作为运行指标，用A4纸分别打印每个运行指标的每月运行趋势图，放置在此区域。

1.1.4 PDSA3改进报告区域 PDSA是在PDCA基础上不断改进而来，它是全面质量管理所应遵循的科学程序[3]。被称为“戴明环”的PDCA 循环，在1990 年被戴明博士调整为PDSA，即用“学习”(Study)取代了“检查”(Check)，因为他认为“学习”比“检查”更恰当。PDSA循环是质量改进中常用工具之一[4-5]。目前,PDSA也被广泛应用于医疗领域质量管理中[6-8]。A3 报告的理念源自丰田公司，要求简明扼要地记录相关决定、计划和结果及所解决的问题，仅用一张A3纸进行报告。这一工具的适用性很强，可用于解决各种各样的组织问题。PDSA3报告即PDSA+A3报告。相关人员把问题背景、现状和目标描述清楚，分析根本原因，针对性拟定对策，同时可以进行检查或者确认效果，并提出跟进措施[9]。当发现科室质量指标偏离目标，进行PDSA分析与改进。每个项目的PDSA3报告都应粘贴在相应指标下方位置。

1.2 重点安全指标展区

重点安全指标展区包括安全指标和感染指标，由科室依据所发生的安全事件和感染情况选定，如患者跌倒、压疮等。安全指标展区可设计为一个表格，横轴是指标名称和发生日期、保持天数(多少天未发生)，纵轴是各项指标。

重点安全指标展示的方法与一般质量指标表示方法不同，采用这种展示方法的关键是：(1)突出重点观察的安全指标往往是负性指标，多为个案；(2)突出发生时间和该事件已经有多少天没有发生，保持天数越长，表明改进效果越好；(3)突出奖励和鼓励，这也是庆祝的一个重要部分。

2 质量指标的筛选

医疗质量的焦点是患者安全[10]。JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，美国医疗机构评审联合委员会)要求质量指标应是与医疗水平、患者治疗直接相关的指标[11]。无论是JCAHO评审还是国家卫生行政部门的评审，其核心原则都是以患者为中心。因此，指标的选定必须与患者密切相关。科室或服务部门在选择指标的过程中，应选择与科室服务相关的特定监控指标，同时应基于科室内部改进需要，涵盖科室所提供的服务。不同部门应该有自已的质量指标体系。例如：在心内科，关注急性心肌梗塞患者DTW(Door to Wire，从患者进入医院大门到导丝通过)达标率及完成时间，可以提升科室诊疗质量，同时提高患者生存率，降低死亡率。

3 质量指标看板的应用

3.1 展示科室质量指标

科室质量指标负责人在每个月第一个周五之前完成指标的填写、审核校对以及趋势分析等工作，运用统计学方法和工具进行趋势分析，并与目标值对照。目标值或阈值设定原则如下：(1)卫生行政部门的规定或标准；(2)国际国内行业标杆；(3)医院自身数据对照；(4)该指标过去两年的平均值；(5)该指标过去两年的数据控制图。根据确定的目标值设置目标带，以红、黄、绿三种颜色区分。绿色代表达标；黄色代表数据不理想，需进一步观察；红色代表不达标，需进行根因分析，寻求改进。当数据到达目标值的90%，自动填充为绿色；当数据为目标值的85%～90%，自动填充为黄色；当数据低于目标值的85%，自动填充为红色。员工可以通过观测颜色，清晰掌握质量指标的目标达成情况。

3.2 每月科室安全会议

科室安全会议是医院精益日常管理的基础环节，也是看板管理中的每月总结。其中，最重要的环节就是利用科室的质量指标看板回顾质量指标完成情况，对异常指标进行分析讨论并制定改进措施。尤其是运行监测指标以及重点安全指标，不达标者需逐个分析，利用头脑风暴法、鱼骨图、PDSA改进等提高达标率，保证项目质量，进而保障医疗质量。

3.3 利用看板进行数据分析并改进

看板中重点追踪指标都有单页展示，当某个指标单月异常(低于目标带最低值，颜色填充为红色)时，要分析该指标是否存在异常数据，必要时进行数据验证。连续6次指标低于最低值或不能按照预期进度达到目标值时，科室组织人员进行原因分析，制定改进措施。对达到目标值时间持续超过12个月的监测指标，可降低指标监测频率或调整目标值。对于达到目标值持续时间超过两年的监测指标，可作为观察指标，并从质量指标评分表中撤下，换成其他需重点监测指标。

3.4 PDSA3报告

国外许多组织都建议使用PDSA循环，让员工参与全流程改进[12]。科室质量指标展示时会发现一些连续不达标的指标，这些指标应被作为重点监控指标予以重点改进。例如，心内科一项急性ST段抬高型心肌梗死中针对吸烟患者“戒烟宣教率”的指标运行监测发现，2019年1月-3月戒烟宣教率均不合格，分别是83%、85%、76%。对此进行改进，将PDSA3报告粘贴于科室质量指标看板中，让科室员工知道其关注重点及改进内容，每天、每周、每月讨论并改进，自2019年7月开始戒烟宣教率始终保持在100%。PDSA3报告易于理解，员工经培训后容易使用[13]。

4 成效与体会

4.1 成效

截至2019年底，该院筛选出科室质量指标179个，其中临床科室49个、医技科室82个、护理平台48个。利用科室质量指标看板对这些指标进行共享，开展PDSA改进报告68项，其中，优秀改进报告12项。

4.2 体会

4.2.1 质量指标看板是科室持续质量改进活动的延续 持续质量改进看板、质量指标看板、监督看板属于统一、不可分割的整体。要做到精益日常改进，一定是从持续质量改进起步，它简单易行，效果显著。每个持续质量改进项目都由临床人员主动提出，当完成流程并确定解决方案后，员工会发现与实际工作息息相关的关键性、高风险、服务量大、易出问题的质量指标，对这些质量指标进行监测，有助于提升科室整体安全和质量水平。

4.2.2 数据透明，改进目标明确，达成了团队共识 科室质量指标看板通过展板形式，展示科室关键绩效指标、重点安全指标等状况，以便管理者与员工可以及时掌握现状和必要情报，从而快速制定并实施应对措施。通过任务分解使复杂问题简单化，信息公开透明，管理责任明确，改进目标清晰，实现了团队目标，达成了团队共识。

4.2.3 提升科室及员工绩效，共享改进成果 科室针对监测指标进行跟踪与改进，可以使科室及员工有的放矢地进行提升，不仅可以提高科室绩效，而且能锻炼员工能力，在持续改进活动中有助于提升科室的整体实力。

4.2.4 科室质量指标需与院级指标相呼应 科室在选择指标时，应选择与医院整体战略目标及优先改进方向一致的质量指标，这样能有效推进科室质量持续改进进程。但在筛选科室指标时也不宜照抄院级指标，指标太大不能较好地衡量科室绩效水平，指标太小又只会关注偶发事件，造成资源浪费。同时，需要根据实际工作持续改进质量指标，使得指标能够真正反映医院质量管理问题[14]。因此，如何选择科室指标也是对质量改进的挑战。