持续质量改进看板设计与应用

——刘 洪 董 军 刘 静 程 玥 赵雪光

在经济环境和政策形势复杂多变的当下，提升质量已经成为各行各业的一项艰巨、紧迫、长期的任务[1]。持续质量改进(Continuous Improvement Process，CIP)看板是运用PDSA(Plan计划、Do实施、Study学习、Act行动)理论，通过看板的目视化管理，充分调动每一位员工参与质量改进的积极性，从而发现和解决问题的一种有效的持续质量改进方法[2]。CIP看板管理中，P为问题提出到项目筛选，D为立即执行，S和A为项目完结和庆祝、点赞，每一个环节的结束都是下一个环节的开始，由此形成持续的PDSA循环。“质量从问题开始”，指的是有没有问题意识、能不能发现问题和能不能意识到问题的后果与严重性是质量管理的首要问题[3]。通过CIP看板，可以鼓励员工发现问题、解决问题并积极参与到改进活动中。本研究基于泰达国际心血管病医院的实践，探讨了CIP看板管理的应用效果。

1 CIP看板的设计

1.1 CIP看板样式

CIP看板按照功能分为三个板块：提出问题、改进实施和总结推广。各板块用不同颜色区分，各占1/3。每个板块又分为两部分，整个看板共有六项内容。如图1所示。

图1 CIP看板

(1)问题及分类。位于看板左侧上方。这一区域将改进项目分门别类，员工依据项目内容提出问题，按照分类填写改进卡，并粘贴于相应项目分类板中。

(2)筛选项目。这个区域由横轴和纵轴划分为四个区域，每个象限为一个区域。横轴为难易程度，由左至右，由易至难；纵轴为危重程度，由下至上，由低至高。依据四个象限，制定筛选项目原则，将项目分为准备、执行、挑战和暂停四种状态。

(3)立即执行。位于看板中央部分上方，是项目改进实施部分。

(4)PDSA。位于看板中央部分下方，是项目改进实施部分。粘贴在这个区域的改进项目属于挑战项目，危重程度高，难度大。

(5)已完成项目。这个区域放置已完成项目的汇总表。在完成改进项目后，团队成员将每个项目按照标准化格式进行单项汇总，包括改进卡、改进后的标准化表单及可视化图形等。

(6)庆祝、点赞。这是一个特别的区域，重在激励员工。这个区域不仅是对改进项目的庆祝，更是庆祝每一位员工取得的成绩，同时也庆祝每一天的美好生活[4]。

1.2 CIP改进卡

改进卡伴随质量改进项目始终。它不仅是CIP活动重要的资料，而且是指导CIP活动的有效工具。改进卡大小约为A4纸的1/4，分为正、反两面。

正面内容包括负责人、填写日期、成员、改进项目分类、需改进问题、发生原因、解决问题措施和计划等，具有指导和记录小组活动的作用。

反面内容包括改进项目实施状态、期待完成日期和计划修正、实际完成日期、标准化措施和项目推广建议等。它是改进项目的小结，记录了全体科室人员参与质量改进以及改进实施效果、标准化与成果推广全过程。

2 看板与质量改进活动

2.1 小组活动

2.1.1 提出改进项目 CIP活动从发现和提出问题开始，提出问题者即改进项目发起人，也是项目改进负责人。首先，在改进卡上填写自己的姓名及提出问题；然后，将改进卡粘贴在CIP看板左上方提出问题区域。

2.1.2 组建小组 组建小组的过程是发动员工积极参与的环节[5]。质量改进活动成功的一个关键因素是让员工积极参与到改进活动中[6-9]。每个改进项目小组以3人～5人为宜，员工自愿参加。

2.1.3 小组活动 小组活动是培养员工自主解决问题能力的关键。在召开科室CIP会议之前，项目负责人一般需要组织2次～3次小组活动。按照改进卡内容设置的引导，分析问题发生原因，制定针对性改进措施与实施计划，填写项目改进卡。

2.2 科室活动

每周进行科室CIP活动，每次15 min，采用计时器记时，由1名科室质控人员担任主持人。活动内容一般分为三大部分。

2.2.1 回顾改进项目实施情况 第一次召开CIP会议，这个环节可能会被省略，直接进入实施环节。对于已经正常开展或已经形成常规的科室，这一环节非常重要。在CIP会议的开始，主持人需对上一次会议项目逐个回顾，评价实施情况或修正实施措施。回顾过程也是再培训环节，可以使改进措施被大家所熟知，简单的重复再重复是员工培训最好的方式[10]。

2.2.2 讨论新改进项目 对新提出的项目进行全科讨论，确定是否执行。

(1)项目负责人带领项目团队成员汇报该项目的问题、原因、改进措施及实施计划。

(2)参与CIP活动的科室员工就此问题展开充分讨论，对项目小组提出的问题、改进措施和计划提出建议。讨论过程是对项目小组提出问题的再次剖析过程，也是再次头脑风暴的过程。

(3)经过全科讨论后，如果确定项目进入实施阶段，必须充分讨论实施计划的可行性，责任到人，并规定完成时限。

(4)把完善后的改进卡放置在CIP看板的“立即执行”区域，表明该项目已经得到全科一致同意，可以开始行动。

对于难度大、风险高的改进项目，经全科员工讨论后决定要进行PDSA时，则将改进卡移至“PDSA”板块中，鼓励小组成员按照PDSA流程继续收集数据，分析问题原因，采取相应措施，并对效果进行统计分析。PDSA项目比立即执行项目需要花费更长时间，一般为3个月～6个月。

2.2.3 庆祝、点赞 庆祝和点赞是CIP看板中最令人开心的时刻。所有员工畅谈和赞美一周的好人好事，庆祝取得的成绩，并记录在看板上，让每一位员工都能感受到团队的温暖。

2.3 改进项目管理

每周召开一次CIP项目标准化会议，每次会议讨论3个～4个项目。由医教部、护理部和质量控制中心分别对标准化项目内容进行汇报，包括规章制度、技术操作流程(SOP)、标识及录像培训教材等。经标准化委员会同意后，在全院发布执行。

每月进行一次科室CIP活动小结，对完成项目进行汇总。建立改进项目汇总统计表，内容包括改进项目名称、责任人、实施时间、实施效果等。

每季度举行一次全院CIP项目发布会。由各科室选出优秀改进项目参加发布会，每次15个项目，由评委提问、答疑、打分，并对多个科室有同样问题的改进项目提出推广建议。

3 成效

从填写改进卡到组建小组、小组讨论再到科室CIP会议，最后到每月的汇总、评优及每季度的全院推广，一张改进卡、一块看板、一场会议推动着一系列质量持续改进活动，日复一日，逐渐形成了科室的精益文化。

自2015年10月在两个重症单元开始进行CIP看板管理到2020年6月，该院已经完成改进项目3 150项，其中有100多个项目形成标准在全院推广，创新项目200多个，25个项目获得实用新型专利。

3.1 降低多次血糖监测患者不良反应案例

在护理单元，护士发现在采集血糖监测患者指血时，经常会反复在手指的同一位置取血，造成患者手指局部疼痛、肿胀、淤血甚至黑色结痂、化脓等，患者满意度低。对此，组成小组展开讨论分析，明确发生原因是“没有为操作者提供明确的穿刺部位提示”。改进方法：设计“血糖监测指示图”，由双手手心轮廓图组成，标识每周一、三、五、日监测左手血糖，每周二、四、六监测右手血糖，双手轮换取血。一张图简单方便，形象易记，是目视管理的核心[11]，提高了护患沟通效率，产生了良好临床效果。同时，这个项目被药厂采用，药厂在药品说明书中加入了图片，便于患者在出院后进行血糖自测。

3.2 缩短ICU仪器设备清点时间案例

在重症监护病房发现，仪器设备多，摆放杂乱，每日清点时间长，导致交班时间长，且抢救时无法及时识别设备，延误了抢救时间。对此，组成小组，利用5S管理法将仪器进行分类，按放置位置进行颜色标识，同类仪器摆放在同一颜色标识位置，同时制定设备登记一览表，将设备和具体摆放位置在表中明确标识。这解决了仪器摆放混乱、设备去向不明的问题，缩短了每日清点时间和交班时间，也方便了抢救时及时获得设备。

4 讨论

4.1 CIP看板激发了员工的创新能力

医院应重视科技创新能力的提升，完善创新机制，并采取合适方法鼓励医务人员开展创新活动，提升医院核心竞争力[12]。每当提到医疗创新，第一时间映入脑海的肯定是诸如新药研发、新型医疗器械发明、基础医学研究等。但在构建精益日常管理体系的过程中，员工对创新有了进一步认识：创新是多方面、多领域的，是丰富多彩、各式各样的，其中持续改进就是创新。

“没有最好，只有更好”,精益日常管理与改进把持续改进作为一种创新理念融入医院文化中，并以此来指导医院行动。日常工作中的无数创新都是从“小”的改进开始的。通过CIP看板管理，鼓励员工立足本职工作，发现问题，解决问题，实现质量持续改进。鼓励员工提出“金点子”(稍加改进即可见效的最简单的方法)，直接采用目视化工具(色、图、表、板、线五种方式)制定改进措施，简单有效。例如：在手术室Time Out前利用沟通看板，把患者的重要信息进行标注，在看板前召开5 min碰头会，让参与手术的每一个人都清晰了解患者的重要信息，并保证获得信息一致。在所有抢救间地面标注抢救车、呼吸机、除颤仪等重要抢救设施地标，在整齐放置物品的同时方便医务人员更加有效的获得和管理抢救设备。这些“金点子”虽然简单易行，但临床效果显著。精益日常管理就是将精益寓于日常，将创新种植在日常精益改进之中，让每一个人都在本职工作中改变、探索、创新。

4.2 小组活动是CIP活动成功的关键

根据经验，提出问题之后，项目负责人会组织小组成员开展小组活动。小组活动最重要的是讨论问题、原因、措施和计划，根据问题找到原因，针对原因制定措施，依据措施拟定计划，形成PDSA循环，环环相扣。在实际操作过程中发现，这个环节常常被忽略。许多项目都没有经过小组讨论或者讨论不充分，导致参加CIP活动会议的成员在仅有的15 min内无法进行高效率讨论，也不能实现培养项目组长领导力的初衷。小组活动通常是一场小型会议，需针对改进项目进行深入讨论；也可以是现场观察，用实物阐述问题，进而确定改进方法。小组活动是通过不同意见的碰撞，提出一个或多个解决方案。因此，这一环节十分重要，在实操过程中不可省略。

4.3 CIP活动是Coach(教练)的过程

科室CIP会议需要选出一个主持人，如果主持人由科主任、护士长担任，其角色一定是教练，称之为“Coach”。其主要职责是启发和引导员工开动脑筋，积极想办法解决问题。同时，教练的过程也是有效沟通、互相影响、激发创意的过程。好领导的角色是教练而不是运动员。如果领导总是把自己当成运动员，其结果一定是好心办坏事。领导的越权越位使得下属碰到问题时手足无措，甚至严重影响工作开展。因此，领导应成为教练，不仅自己会做，更要会“教”。“教练式”领导最特别，有“你”有“我”，是“启发和诱导你，教你如何做”，最重要的是，教练把大家凝聚在一起，成为团队，为了共同目标，充分发挥集体作用。教练懂得用人之长，注意发挥每个员工的长处，让员工互相配合，实现“1+1>2”的目的。

4.4 项目实施重在落实

当一个项目经过小组讨论、CIP会议讨论，确定执行方案，就到了项目实施阶段，这是质量改进环节中最难的一个步骤，需要长时间、反复修正，才能真正落实。该院在每个项目确定进入“Do”执行环节后，会随之进入长期监督、定期培训、养成习惯步骤。某些很小的问题一次性就能解决，多数问题需要一个漫长的解决过程，不可能一次落实[13]。因此，改进项目的实施需要做到四个反复：反复培训，确保人人知晓；反复强调，开始阶段要每日强调，运行一段时间后要再度强调，一年内要有三次大范围强调；反复检查和评估，严抓落实；反复讲评，表扬、鼓励、宣传成绩，对存在问题及时查找原因并及时纠正。