乳房皱襞下带蒂脂肪瓣在下方象限乳腺癌保乳手术乳房修复中的应用*

樊文强 成 琳 何 潇 裴 蓓 许凌云

(南京医科大学附属常州第二人民医院乳腺外科，常州 213003)

2015年中国恶性肿瘤流行情况显示，乳腺癌是我国女性发病首位的恶性肿瘤，每年发病约为30.4万，且年轻化趋势明显[1]。保乳手术是早期乳腺癌的标准治疗模式，但在为获得足够的肿瘤安全切缘需切除较大的乳腺组织、肿瘤距离乳头乳晕复合体位置较近等情况时，术后易出现乳腺畸形、乳房局部缺损较大、外形不佳、乳头移位等[2～4]，尤其当肿瘤位于下方象限时，保乳术后乳房外形往往较差。整形技术在乳腺癌手术中的应用提高了患者的术后生活质量，但往往手术难度及创伤较大，且费用较高。2017年1月～2018年12月，我院在7例肿瘤位于乳房下方象限的保乳手术中，采用乳房皱襞下带蒂脂肪瓣修复保乳手术所致的局部缺损，效果满意，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

全组7例，均为女性，年龄38～64岁，中位年龄52岁。自行触及乳房肿块2例，体检彩超发现5例。查体5例乳房下方象限可触及明显肿块。7例均行乳腺彩超及钼靶检查，其中5例行乳腺MRI检查，提示乳腺恶性肿瘤。肿瘤最大径1.0～3.5 cm，平均1.9 cm，其中一例为双病灶，两病灶相距约2.0 cm，位于同一象限内，直径均约1.0 cm；肿瘤位于内下象限3例，外下象限1例，乳头下方3例；无其他可疑病灶存在。术前均未行空芯针穿刺活检。

纳入标准：病理确诊为乳腺癌，且肿瘤最大径≤5 cm，辅助检查无远处转移；肿瘤距乳头乳晕距离>2 cm；单一病灶，或多个病灶位于同一象限内；肿瘤位于下方象限；患者有保乳意愿，接受乳房皱襞下带蒂脂肪瓣转移修复手术；术后接受规范化治疗，无中途放弃；术后完成定期随访。

排除标准：妊娠期；需要放疗；有多中心性病灶且病灶相隔较远，无法在一个区段内完整切除；存在大范围或弥漫性可疑微钙化病灶；炎性乳腺癌；多次切除仍持续切缘阳性；拒绝保乳手术。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前根据影像学资料确定手术切除范围，患者取站立位，于体表设计切口及切取腹壁脂肪瓣大小(图A)。做肿块表面弧形切口，于肿块外约1.0 cm处切除肿块及周围组织，冰冻病理证实为乳腺癌，于原瘤腔外0.5～1 cm行袖套式切除周围组织，基底部切除胸肌筋膜，标记标本切缘后，送冰冻病理明确切缘并补切至切缘阴性。取腋下沿皮纹斜行切口约4 cm，行前哨淋巴结活检，术中冰冻病理明确前哨淋巴结阴性。于手术残腔四周及基底部留置钛夹作为放疗标记。取患侧乳房下皱襞弧度的梭形切口，切口区域去除表皮，向四周游离皮瓣，上至乳房残腔，下不超过肋弓处，以术侧锁骨中线为中心，向两侧对称游离，依据术前评估及术中残腔大小决定游离脂肪瓣大小(图B)。游离深部筋膜，内侧面沿腹直肌肌鞘表面游离至脂肪瓣蒂部，尽量保留至少3支穿支血管，将脂肪瓣向上翻转至乳房缺损处(图C)，注意保护滋养脂肪瓣的分支血管(图D)。依据对侧乳房塑形，缝合脂肪瓣与残腔切缘，在乳房下皱襞处将脂肪瓣固定于胸壁，重塑乳房下皱襞。腹壁伤口内留置负压引流管1根。

1.2.2 术后效果评价 采用Harvard/NSABP(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project)/RTOG(Radiation Therapy Oncology Group)乳房美容评分量表[5]评定乳房外形美容效果：优，患侧乳房大小、形状、触感与健侧乳房无差别或只有微小差别，乳房内可能存在不影响外形的增厚、瘢痕组织或积液；良，患侧乳房大小、形状与健侧乳房存在轻度差别，皮肤可能存在轻微变红或变暗，乳房内存在轻微影响乳房外形或大小的增厚或瘢痕组织；一般，≤1/4患侧乳房在大小和形状方面存在明显改变，乳房或皮肤存在中度增厚或瘢痕组织，可能存在明显的颜色改变；差，>1/4患侧乳房在大小和形状方面存在明显改变，存在明显有损乳房外观的皮肤改变及改变乳房外形的严重增厚或瘢痕组织。

术后1年对患者主观满意度进行调查，参照国家卫生健康委员会《乳腺癌诊疗规范》(2018版)[6]：非常满意，病侧乳腺外形与对侧相同；满意，病侧乳腺与对侧稍有不同，差异不明显；一般，与对侧有明显不同，但无严重畸形；不满意，病侧乳腺有严重畸形。

1.2.3 术后处理及随访 参照NCCN(National Comprehensive Cancer Network)指南及中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)[7]，依据术后病理结果、分期及分子分型，行静脉辅助化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合治疗。

放疗后每3个月门诊随访，随访内容包括复发转移情况，肿瘤标志物水平，影像学检查结果，美容效果等。术后1个月、放疗结束后、术后1年评估术后乳房外形美容效果及放疗对乳房外形的影响，观察双乳对称性，转移脂肪瓣有无坏死、液化、萎缩，乳房有无皮肤水肿、瘢痕挛缩等。

2 结果

7例手术顺利，手术时间85～130 min，中位时间100 min，术中出血量<50 ml。术中冰冻病理确诊均为乳腺癌，6例浸润性癌，1例导管内癌；6例首次即达切缘阴性，1例补切后切缘阴性；7例均行前哨淋巴结活检，冰冻病理阴性。术后病理证实6例为浸润性导管癌，1例高级别导管内癌伴数灶间质浸润(最大浸润灶2 mm)，切缘及前哨淋巴结均阴性。术后3～5天拔除引流管，无皮瓣或脂肪瓣坏死、感染及脂肪液化发生，转移脂肪瓣均愈合良好(图E)。

7例术后均行静脉辅助化疗、全乳放疗及瘤床加量；其中5例HER-2阳性者曲妥珠单抗靶向治疗1年，5例激素受体阳性者内分泌治疗。全乳放疗后均有乳房轻度皮肤水肿，未出现脂肪坏死、液化，放疗后3～4个月水肿逐渐消退，放疗后6个月乳房外形稳定，放疗未对乳房外形产生明显影响(图F)。

7例术后随访30～40个月，中位时间39个月，均无病生存，未见复发及转移。乳房外形评价优4例，良3例(表1)，主观评价均满意。

图1 患者女，40岁，左乳腺癌，肿瘤位于下方象限，直径约1 cm：A.术前标记(a为切取脂肪瓣切口，扇形区域去表皮化，b为肿瘤位置及保乳切口)；B.切取的脂肪瓣；C.向上翻转后效果；D.保留的部分穿支血管；E.术后1周外观；F.术后1年外观

表1 7例乳房皱襞下带蒂脂肪瓣修复保乳手术所致的局部缺损的资料

3 讨论

研究证实早期乳腺癌保乳手术加放疗的疗效等同于乳房切除术[8,9]，甚至优于乳房切除术[10]。乳腺癌保乳手术广泛应用。保乳手术在达到肿瘤根治性切除的同时，保留乳房外形，是早期乳腺癌患者在获得较好的远期生存预期后，对自身形体完整及生活质量提升的现实需求[11～13]。但在保乳手术中，需要切除足够的肿瘤周围组织，以确保切缘阴性，这可能导致乳房缩小、局部畸形、两侧不对称及乳头移位等。欧美女性乳房体积普遍较大，可通过对侧乳房悬吊缩乳改善两侧乳房对称性；而亚洲女性乳房相对较小，术后两侧乳房不对称及外形改变更为明显。

由于乳房下方象限组织相对上方较少，在下方象限肿瘤行保乳手术时，在保证切缘阴性的前提下，很难取得良好的外观[14,15]。随着肿瘤整形技术的应用，背阔肌转移[16～18]、腹腔大网膜填充[19,20]、邻近组织瓣转移[21]等用于保乳患者乳房缺损的修复，明显改善乳房外形。背阔肌皮瓣更多应用于乳房上方象限肿瘤手术，但手术范围、难度及创伤均较大；腹腔大网膜可用于修复下方象限肿瘤手术缺损，但需腔镜下或开腹取大网膜，创伤大，费用较高。腹直肌皮瓣、扩大背阔肌皮瓣、乳房假体等方式虽然也可达到良好的美容效果[22～24]，但多用于全乳房切除术后的乳房重建，且手术时间长，创伤大，手术难度大，费用高。Kijima等[25]和Ogawa等[26]均于2007年报道利用乳房下皱襞腹直肌前鞘上方脂肪筋膜瓣修复保乳手术所致乳房下方象限缺损，经过5年以上随访，认为这一术式简单、安全、有效，远期美容效果良好[27]。刘君等[28]于2012年也报道了这一术式。

我们对这一术式进行了一些调整，将单纯的脂肪瓣变为部分去表皮的真皮脂肪瓣，与单纯脂肪瓣相比，具有更多的转移容积，更好的血流供应，可以缩小转移脂肪瓣的范围，减少手术创伤。先对部分拟转移脂肪瓣去表皮化，而后对拟转移脂肪瓣进行游离，与单纯皮下切取脂肪瓣相比降低了操作难度；由于切除了部分表皮，减轻术后取材区域皮肤松弛，降低术后取材区域皮肤坏死、皮下积液等并发症的发生风险。因此，该技术具有以下优点：①乳房下皱襞至腹壁区域脂肪层丰厚，取材简单，操作方便，不依赖于特殊器械；②切口位于乳房下皱襞处，切口隐蔽、美观；③自体组织移植，费用较低；④与其他整形技术相比，手术范围小，创伤小；⑤术后并发症少。

真皮脂肪瓣的内侧部血供主要来源于腹壁上动脉的穿支及乳房内动脉的远端，外侧部血供主要来源于肋间动脉的穿支血管，其并无固定的解剖位置，在游离深部筋膜接近脂肪瓣蒂部时，应尽量保留穿支血管以保证转移脂肪瓣的血供。由于将乳房皱襞下脂肪瓣转移以修补乳腺局部缺损，破坏部分乳房下皱襞，术中需将下方脂肪瓣固定于原乳房下皱襞处，重塑乳房下皱襞。与其他肿瘤整形技术相比，脂肪瓣移植术后常见脂肪液化，本组7例均未出现，我们的经验是：①术中减少电凝的使用；②分离及转移脂肪瓣过程中注意保护供应脂肪瓣的分支血管；③术区充分引流。

本研究采用乳房皱襞下带蒂脂肪瓣修复位于乳房下方象限肿瘤保乳术后的局部缺损，7例均手术成功，并取得良好的术后乳房外观，相较于背阔肌瓣、大网膜、腹直肌皮瓣等整形手术方式，操作简单，创伤小，并发症少，是一种简单、微创、安全、有效的手术方式，长期效果尚需大样本、长期随访结果证实。