连续性血液净化串联血液灌流对蜂蜇伤患者心脏损伤的影响

吴桂明,王晓红,郭明明,程偲婧

(四川省达州市中心医院,四川 达州 635000)

蜂蜇伤是指蜂类昆虫的尾部毒刺蜇入人的皮肤后，释放出组胺、5-羟色胺、胆碱酯酶、缓激肽及抗原物质的毒液，引起局部皮肤或全身炎症反应，患者可出现急性肾损伤、肝损伤、急性肺水肿及横纹肌溶解等多种疾病，并会导致患者出现脑梗死及多器官障碍综合征等并发症[1]。部分蜂蜇伤患者容易合并心脏损伤，目前国内尚少见蜂蜇伤合并心脏损伤综合治疗的报道。血液净化治疗是蜂蜇伤患者治疗过程中常用的治疗方法[2]。在治疗方式的选择过程中，连续血液净化串联血液灌流已经开始得到研究者的关注。本研究旨在分析连续性血液净化串联血液灌流对蜂蜇伤患者心脏损伤的影响。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①确诊为蜂蛰伤者：患者受伤部位出现红肿或反复性风团样荨麻疹，患者清晰记忆为蜂蜇伤；②病历资料完整者；③知情同意，配合临床治疗者。

1.2排除标准 ①病历资料不全者；②有慢性肾脏疾病史者；③治疗期间自动出院者。

1.3一般资料 选择达州市中心医院2017年4月—2018年12月收治的蜂蜇伤患者84例为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组各42例。观察组男22例，女20例；年龄25～60(37.6±10.5)岁。对照组男21例，女21例；年龄26～60(37.6±10.5)岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究经达州市中心医院科教科批准并伦理备案。

1.4治疗方法

1.4.1基础治疗 2组患者均给予基础治疗。①局部创面处理及用药：医护人员拔除遗留在患者伤口处的毒刺，根据患者实际情况，确定有针对性的局部冲洗方案，如患者被蜜蜂或土蜂蜇伤，利用碳酸氢钠水与氨水等弱碱性液体进行局部冲洗；如患者被黄蜂、大黄蜂或虎头蜂蜇伤，利用食醋或生理盐水进行冲洗。同时口服季德胜蛇药片(南通精华制药股份有限公司，国药准字Z32020048，规格：40 mg/片)，用药初始用量为20片/次，后改为10片/次，每6 h用药1次，持续时间视患者情况而定，一般2～3 d。②抗过敏治疗：地塞米松磷酸钠注射液(国药集团容生制药有限公司，国药准字H41020036，规格：0.3 g)以5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，使用剂量视患者病情而定，每次2～20 mg，2～6 h重复给药至病情稳定，大剂量连续给药不超过72h，疗程为3～5 d，在患者急性溶血反应终止以后停止使用。③抗感染治疗:以阿莫西林舒巴坦钠(瑞阳制药有限公司，国药准字H20113473,规格：1.5 g)及头孢噻肟钠注射液(湘北威尔曼制药股份有限公司，国药准字H20103369，规格：0.75 g)静脉滴注为主，头孢噻肟钠6 g、阿莫西林舒巴坦钠3 g，分2～3次/d给药；如患者的临床症状较为严重，可每6～8 h给予头孢噻肟钠2～3 g或阿莫西林舒巴坦钠1～1.5 g。阿莫西林舒巴坦钠最大推荐剂量为4 g/d。如患者对青霉素药物过敏，改用克林霉素磷酸酯注射液(江苏康缘药业股份有限公司，国药准字H20054267,规格：0.3 g)静脉滴注，持续5～7 d。此外，要纠正患者水电解质紊乱，并给予一定的营养支持。

1.4.2对照组 患者在基础治疗的同时，给予连续性血液净化治疗。血液净化设备为日机装DBB-27型血液净化机。经皮肤穿刺股静脉或颈内静脉构建血管通路，置入双腔导管，利用血液净化器及相关过滤设备开展连续性血液净化治疗。治疗期间24 h更换1次滤器，血液速度控制在180～200 mL/min，置换液的速度控制在3 000 mL/h左右。为保证治疗效果，根据患者病情给予低分子肝素及枸橼酸等药物进行抗凝处理。首次治疗时间控制在8～24 h，以后控制在8～16 h。

1.4.3观察组 在对照组治疗基础上联合血液灌流治疗，采用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的健帆HA33O型树脂血液灌流器，每次血液灌流2 h，每日1次。

1.5观察指标 观察2组患者治疗前、治疗1周后的心肌酶[谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)]、肌钙蛋白[肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白I(cTnI)]、肌酐、尿素氮水平，统计2组患者治疗1周后疗效，记录2组患者恢复情况以及并发症发生情况。

1.6疗效评定标准 显效：患者临床症状基本消失，肝肾功能与尿常规基本恢复正常；有效：患者临床症状有所改善，肾功能、尿常规未完全恢复正常； 无效:患者症状加重或死亡。

2 结 果

2.12组治疗前后心肌酶比较 治疗前2组AST、LDH、CK水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗1周后，2组患者上述指标水平均较治疗前明显降低，观察组均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组蜂蜇伤患者治疗前后心肌酶水平比较

2.22组治疗前后肌钙蛋白水平比较 治疗前，2组cTnT、cTnI水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗1周后，2组上述肌钙蛋白水平均明显低于治疗前，观察组各指标水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 2组蜂蜇伤患者治疗前后肌钙蛋白水平比较

2.32组治疗前后尿素氮与肌酐水平比较 治疗前，2组肌酐与尿素氮水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗1周后，2组肌酐与尿素氮水平均明显低于治疗前，且观察组各指标水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组蜂蜇伤患者治疗前后肌酐与尿素氮水平比较

2.42组临床疗效比较 治疗1周后，观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组蜂蜇伤患者治疗1周后治疗效果比较

2.52组血管活性药物使用时间、心电图恢复时间比较 治疗1周后，观察组血管活性药物使用时间、心电图恢复时间短于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表5。

表5 2组蜂蜇伤患者血管活性药物使用时间与心电图恢复时间比较

2.62组并发症发生情况比较 治疗1周后，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组蜂蜇伤患者并发症发生情况比较

3 讨 论

蜂毒主要由多种生物活性物质组成[3]。在分子多肽、生物胺、毒素及更高分子量的酶类物质影响下，不同蜂所产生的蜂毒具有一定差异性[4]。蜂毒在进入机体后所产生的毒性与酶、多肽有关，如磷脂酶A2与透明质酸酶等是蜂毒主要成分[5]，其中磷脂酶A2在水解膜磷脂作用下易导致脂质双层完整性的破坏[6]。蜂毒成分还包含有血清毒和蛋白酶等多种毒素[7]，此类毒素在进入机体后，可激活单核-巨噬细胞系统，导致细胞因子释放下的应激反应综合征，引发多器官脏器功能障碍，甚至多脏器功能衰竭[8]。蜂蜇伤对患者心脏功能的影响与其对患者肝脏功能、肾脏功能的损伤有关，在患者肝肾受损严重的情况下，机体往往无法自行排出毒素，由此导致心功能受损[9-10]。本研究显示，2组患者治疗前心肌酶、肌钙蛋白水平均明显增高，表明蜂蜇伤会损伤患者心肌功能。

血液净化是利用体外循环方式清除患者体内代谢产物、毒物及异常血浆成分的治疗措施，在器官功能保护方面的临床价值已经得到肯定[11]。蜂蜇伤患者应用血液净化治疗，能纠正患者内环境紊乱，减轻心脏损伤[12-13]。血液灌流是借助灌流器的吸附作用，清除外源性毒物及内源性毒物的措施。灌流器中包含有活性碳及树脂等材料，可清除蛋白结合力<80的毒物分子[14]。蜂毒成分多以大中分子毒素为主，具有蛋白结合率高的特点。血液灌流能有效清除蜂蜇伤患者亲脂疏水性毒物和一些与蛋白结合的毒物，还可清除体内炎症介质和维持患者内环境的稳态[15]。本研究结果显示，观察组治疗后心肌酶、肌钙蛋白、血肌酐、尿素氮水平均明显低于对照组，肯定了连续性血液净化串联血液灌流在改善心肝肾功能方面的效果。为进一步验证连续性血液净化串联血液灌流治疗，对蜂蜇伤患者心脏损伤的影响，本研究将血管活性药物使用时间、心电图恢复时间列为观察指标。心电图恢复时间为心电图恢复正常波形的时间，心电图是心脏电生理功能的反映。蜂蜇伤易导致心律失常，心律失常与心肌细胞的自律性、传导性及应激性有关，心电图恢复时间可反映心肌损伤恢复快慢。本研究中观察组血管活性药物使用时间、心电图恢复时间更短。说明两种方式联合治疗蜂蜇伤患者，可更有效调节血管舒缩状态，从而更快地改变血管功能和改善微循环血流灌注，促进患者心肌损伤尽早恢复。本研究结果还显示，观察组治疗1周后治疗总有效率高于对照组，并发症发生率低于对照组，这表明连续性血液净化串联血液灌流的治疗效果较为显著，可减少并发症发生。

综上所述，连续性血液净化串联血液灌流可以有效改善蜂蜇伤患者的心脏损伤，治疗过程中应遵循个体化治疗原则，根据患者实际情况，动态调整治疗方案，但本研究样本数量相对不多，研究时间较短，有待进一步研究，为临床提供更科学、更准确的数据支撑。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。