针刺、推拿结合肌电生物反馈治疗对偏瘫肩痛患者症状及肩关节功能的影响

王嫦娥

(安庆市第一人民医院,安徽 安庆 246003)

肩痛是偏瘫患者较常见的一类并发症，最早发生于脑卒中后2周，发病高峰期在脑卒中后2～3个月，临床表现为偏瘫侧肩部活动受限和疼痛，尤其在肩部外展、内外旋、后伸及前屈时症状尤为明显[1]。偏瘫肩痛不仅限制患肢功能训练，而且还会因肩部疼痛剧烈而影响睡眠，加重患者不良情绪，降低其生活质量，若不给予正确治疗，随着病情的迁延，会引起肩手关节痉挛、肌肉萎缩等并发症，造成不可逆改变[2-3]。近年来随着现代康复技术的迅速发展，偏瘫患者肢体康复的治疗方法层出不穷，虽疗效颇佳，但由于肩痛的存在，导致部分患者对康复功能训练的依从性较低，影响康复训练效果。临床在治疗偏瘫肩痛的过程中逐渐意识到单一治疗方法的局限性，开始探寻中、西医及现代康复技术相结合的综合疗法，且已经证实综合疗法取得的疗效明显优于单一疗法[4]，但目前临床关于针刺、推拿结合肌电生物反馈治疗偏瘫肩痛的报道研究较少。本研究旨在通过观察3种治疗方法联合应用对偏瘫肩痛患者疼痛缓解、上肢运动功能及肩关节活动度的影响，明确综合疗法的治疗效果，以期为临床治疗偏瘫肩痛提供借鉴。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年1月—2019年6月安庆市第一人民医院收治的偏瘫肩痛患者96例作为研究对象。西医诊断参照《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)》[5]对脑出血与脑梗死的制定标准，经头颅CT或MRI辅助确诊。偏瘫肩痛的诊断参照《康复医学》[6]：脑卒中后患侧肩关节出现疼痛、肿胀，患肩活动时伴有疼痛躲避症状，结合超声或功能检查辅助确诊。中医诊断参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[7]辨证为风痰瘀阻证：症见半身不遂，肢体麻木，手足拘挛，感觉异常，目眩头晕，痰多质黏，舌质暗紫，苔滑而腻，脉弦。患者年龄40～75岁，首次卒中发病，偏瘫肩痛发生在卒中后2周～6个月内，病情稳定能够接受康复训练，患者意识清晰，获得患者书面知情同意。排除四肢瘫痪及患侧肌力≤2级者，卒中前合并肩周炎、颈椎病、上肢骨折、周围神经损伤、肩袖损伤等肩关节病变或神经系统疾病者，诊断为短暂性脑缺血发作或蛛网膜下腔出血者，由丘脑病变引起的疼痛患者，合并肝功能障碍、活动性肝病、恶性肿瘤、严重高血压、充血性心力衰竭及呼吸功能衰竭者，入院后出现新的梗死病灶者，合并视觉和认知功能障碍及严重的精神病患者，治疗部位合并严重皮肤破损或感染者。本临床试验经我院伦理委员会审核通过。将符合上述诊断和纳入标准的入选患者随机分为2组：观察组48例，男29例，女19例；年龄43～73(62.4±4.1)岁；病程30～92(62.4±9.6)d；脑出血33例，脑梗死15例；左侧偏瘫26例，右侧偏瘫22例。对照组48例，男28例，女20例；年龄44～74(62.4±9.6)岁；病程31～95(62.7±9.6)d；脑出血35例，脑梗死13例；左侧偏瘫25例，右侧偏瘫23例。2组患者性别分布、年龄、病程、卒中类型、偏瘫部位比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组在调脂、降血压、降血糖、营养脑神经、改善血液循环等常规内科处理基础上，给予肌电生物反馈电刺激法治疗。选择SA9800生物刺激反馈仪(加拿大Thought Tech 公司生产)，治疗前向患者讲明需要注意与配合的相关事宜。患者端坐显示器前方，常规消毒，将电极片分别贴于三角肌和冈上肌位置，患者需做肩外展主动运动。仪器设为自动模式，方波波形，波宽为200 μs，频率设为35～50 Hz，刺激5～6 s，间歇10～15 s。显示器屏幕显示“加油”时，治疗师发出用力的动作指令，患者需尽最大努力做出设定的动作，当患者达成设定阈值后，仪器会反馈给患者一定的电刺激，进而诱发靶肌肉收缩。当显示器屏幕显示“维持”时，治疗师发出相应动作指令，患者需尽最大努力进行肌肉等长收缩，并维持设定动作。当显示器屏幕显示“放松”时，患者需彻底放松靶肌肉。电刺激每次治疗20 min，每日1次，每周治疗5次，共治疗4周。观察组在对照组治疗基础上联合针刺、推拿治疗，均由具有针灸本科医学背景且工作经验超过3年的执业针灸医师进行操作。①推拿治疗：患者端坐位，治疗师采用拿、捏、按揉、法等手法作用于三角肌、冈下肌、大圆肌等肩胛骨背面肌群。肩胛骨下方以及内侧处的肌群宜采用较重手法，并在肱三头肌和三角肌的表面采用推法快速从近端推向远端，同时以手法矫正患侧后缩与下沉的肩胛骨，促使肩胛骨充分开展上抬、前屈、外展等被动活动。最后以肩胛骨为中心，指导患者开展被动到主动的肩胛带活动。操作步骤：患者取仰卧位，治疗师一只手托住患侧肩胛骨，使其缓缓向上推动，再用手指固定住肩胛骨，利用腕关节引导肩胛骨外旋活动。治疗师另一只手托住患侧肘关节，指导患者进行肩关节外展活动。推拿结束后再进行针刺治疗。②针刺治疗：主穴取肩髎、肩贞、肩前。配穴：肩前疼痛剧烈者加合谷、手三里；肩后侧疼痛剧烈者加天宗穴；肩外侧疼痛剧烈者加外关穴。操作方法：患者取坐位，穴位皮肤常规消毒，针具选用华佗牌针灸针(0.30 mm×40 mm)。肩髎、肩前均直刺1～1.5寸；肩贞：斜刺1～1.5寸；合谷、外关均直刺0.5～1寸；手三里直刺0.8～1.2寸；天宗斜刺0.5～1寸；尺泽、曲泽均直刺1寸。采用平补平泻和提插捻转法，针刺得气为最佳，留针30 min。每日推拿、针刺1次，每周5次，共治疗4周。

1.3观察指标 ①疼痛程度：采用视觉模拟量表(VAS)对患者治疗前后疼痛情况进行评估，以0 分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分为难以忍受的疼痛。②上肢功能：采用简化Fugl-Meyer上肢运动功能评分(FMA)对患者治疗前后上肢功能进行评估，其主要包括33项内容，每项评分分为0分、1分和2分，以完全无法进行记0分，可部分完成记1分，能够完全完成记2分，总分66分，分值越高代表功能越强。③生活自理能力：采用改良Barthel指数评分(MBI)对患者日常生活自理能力进行评估，其主要包括11项内容，根据自理能力的程度分为五个等级，总分100分，分值越高代表自理能力越强。④肩关节活动度：治疗前后分别检测记录患者肩关节活动度。患者取坐位，使用量角器测量患者肩关节前屈、后伸、外展、内旋、外旋5个方向的被动活动度，以患者刚出现疼痛为测量终点，取2次测量的平均值。⑤临床疗效：参照中华神经外科学会制定的疗效标准[8]评定。治愈：治疗后，患者肩部疼痛消失，或偶尔伴有轻度疼痛，肩关节前屈恢复至150°以上，外展恢复至 120°以上，外旋恢复至 60°以上；显效：治疗后，患者肩部疼痛大部分消失，肩关节前屈恢复至120～150°，外展恢复至90～120 °，外旋恢复至45～60°；好转：治疗后，患者肩部疼痛得到一定缓解，肩关节整体活动度得到明显改善，但仍伴有部分活动受限；无效：治疗后，患者肩部疼痛及肩关节活动度未得到任何改善，甚至出现加重。总有效= 治愈+ 显效+ 好转。⑥肩手综合征发生率：统计2组患者治疗后肩手综合征发生率。判定标准：出现肩部活动性和静置性疼痛，手部和腕部出现水肿，手部血管舒张功能发生变化，腕关节、掌指关节及指间关节伴有触痛。⑦安全性：比较统计治疗期间不良反应发生状况。

1.4统计学方法 所用数据使用统计软件SPSS 22.0处理。计数资料使用2检验；定量资料使用均数±标准差表示，数据符合正态分布且方差齐时采用t检验，方差不齐时以校正t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床评分比较 治疗后，2组VAS评分与治疗前比较均明显降低(P均<0.05)，观察组降低更为明显(P<0.05)；2组FMA评分和MBI评分与治疗前比较均明显升高(P均<0.05)，观察组升高更为明显(P均<0.05)。见表1。

表1 2组偏瘫肩痛患者治疗前后临床评分比较分)

2.2肩关节活动度比较 治疗后，2组肩关节前屈、后伸、外展、内旋、外旋角度与治疗前比较均明显升高(P均<0.05)，且观察组升高更为显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组偏瘫肩痛患者治疗前后肩关节活动度比较

2.3临床疗效比较 观察组总有效率为93.8%，明显高于对照组的79.2%(P<0.05)。见表3。

表3 2组偏瘫肩痛患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.4肩手综合征发生率比较 观察组肩手综合征发生率为2.1%(1/48)，对照组为12.5%(6/48)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5治疗安全性比较 2组治疗期间均未发生与治疗相关的不良反应。

3 讨 论

肩痛发病率约占卒中后偏瘫患者全部并发症的30%～80%，患者临床主要表现为患侧肩关节疼痛、手背部肿胀及上肢活动功能障碍，严重限制患者的日常工作和生活，阻碍卒中后肢体功能康复[9-10]。偏瘫肩痛病因复杂，发病机制尚未明确阐释，目前临床多认为与卒中后初期肌张力下降和后期肌张力升高、肩部软组织受损、肩关节半脱位、患肢远端不科学的功能训练、神经源性疼痛以及患者心理因素有关[11]。肩痛虽仅为偏瘫患者的一项局部症状，但患者常因疼痛难忍而减少或放弃上肢运动，这不利于患者整体功能的康复，降低患者生活质量[12]。因此，寻找能够有效缓解偏瘫肩痛的治疗方法具有重要的临床意义。

物理治疗是临床治疗偏瘫肩痛的有效方法，其通过促进组织代谢，改善组织营养，加快组织修复，抑制痛觉输入，降低神经敏感性，能够改善偏瘫患者的肩痛症状。肌电生物反馈电刺激是临床治疗卒中后各种运动功能障碍的常见物理疗法，用于卒中后常见的并发症治疗中，其通过“刺激-反馈”的模式促使患者在显示器屏幕上直观主动动作产生的肌电信号，从而调动患者主动锻炼患侧肩周核心肌群的积极性，有利于提高肩关节稳定性，改善疼痛症状[13],但对于多病因相互影响引起的偏瘫肩痛，单一疗法往往难以达到理想的治疗效果。近些年研究发现，物理治疗与中医相结合治疗偏瘫肩痛可互相补充，提高患者治愈率[14]。

偏瘫肩痛是中风兼证的一种，可归属中医“偏瘫肩”“痹证”范畴，其发生与中风病关系十分密切。中风发生后导致气血逆乱，寒湿等外邪易附着关节，气血运行不畅，气血瘀滞，筋脉肌肤失于濡养，不荣则痛。加上偏瘫患者上肢多静少动，气不温煦，气虚引起血滞，痰瘀互结于肩部脉络，致脉络痹阻，不通则痛。另外，偏瘫患者气机整体遭受损伤，难以抵御风邪、寒邪侵犯，遇寒邪、风邪更进一步加重肩痛，导致病情缠绵难愈。推拿是中医治疗偏瘫肩痛的特色方法之一，通过推拿能够促进局部血液循环，提高患肢新陈代谢能力，有助于恢复患肢功能。本次推拿采用拿、捏、按揉、法等手法作用于三角肌、冈下肌及肱三头肌，能够发挥活血舒筋之功。于肩胛骨下方及其内侧采用较重的手法，并于肱三头肌和三角肌处采用推法快速由近端推向远端，有助于增强肩关节周围组织和肌肉的稳定性，并能通过手法纠正肩胛骨后缩与下沉，促使肩部恢复正常的锁定机制。以肩胛骨为中心进行被动和主动的肩胛带运动，能够对抗因肩周肌肉痉挛而引起的肱骨头下移，并有助于维持肩胛骨、肱骨头与关节盂三者之间的相对稳定关系，有利于改善肩痛症状[15]。针刺治疗痛症历史悠远，其能够舒筋通络，改善局部气血运行状况，镇痛效应十分明显。根据中医经络学说，手三阳经(手少阳三焦经、手阳明大肠经及手太阳小肠经)由手部沿上肢外侧向肩部方向循行，并与足三阳经交汇于肩胛部位，因此，针刺治疗肩痛必选手三阳经络穴位[16-17]。本次针灸取穴皆为手三阳经穴位，肩髎属手少阳三焦经穴位，主治三焦经气滞与肩臂疼痛；肩贞穴属手太阳小肠经之穴，针之能活络通经、生化气血、行气祛瘀；肩前属经外奇穴，主治肩周病变；合谷为手阳明之原穴，专治一切痛症；手三里属手阳明之穴位，主治中风后上肢不遂与肩臂痛麻；天宗属手太阳穴位，主治肩臂不遂与肿痛；外关属手少阳络穴，与阳维经相交，主治肩臂痉挛疼痛。另外，中风后上肢往往呈现屈曲状，故针刺取穴应以拮抗肌群为目的。所选穴位中，肩髎、肩贞、肩前均位于三角肌，合谷位于第1，2掌骨之间，手三里位于前臂背面桡侧，天宗位于冈下肌处。这些穴位以伸肌肌群为主，符合针刺治疗偏瘫肩痛的取穴位置，针刺上述穴位能够增强肩部肌肉力量，改善偏瘫患者的上肢功能障碍症状，缓解肩痛症状。

本研究结果显示，观察组治疗后总有效率明显高于对照组，肩手综合征发生率明显低于对照组，且患者VAS评分、FMA评分、MBI评分及肩关节活动度改善情况均明显优于对照组，2组治疗过程中均未出现不良反应事件。提示针刺、推拿结合肌电生物反馈电刺激治疗偏瘫肩痛疗效确切，能够有效缓解肩痛程度，提高肩关节功能，降低肩手综合征发生率，是一种安全有效的治疗方法。

利益冲突：作者声明不存在利益冲突。