腰舒止痹方治疗肾虚寒湿型腰椎间盘突出症疗效及对炎性因子、致痛物质表达的影响

张成光，张 锟，王特哈斯，王树人

(1. 黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江 哈尔滨 150040；2. 黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

腰椎间盘突出症是指因腰椎间盘退变，全部或部分纤维环破裂，髓核突出压迫或刺激到神经根与马尾神经而引起的脊柱退行性疾病，临床表现为腰痛、坐骨神经痛、下肢放射性疼痛等，常导致患者活动受限甚至丧失劳动能力[1]。目前临床对腰椎间盘突出症的治疗总体上分为保守治疗和手术治疗两类，较公认的治疗原则为保守治疗半年后症状无缓解者再给予手术治疗，但大部分患者经保守治疗后症状均能得到缓解或消除[2-3]。当前西医常用的保守治疗方法以药物治疗和物理治疗为主，虽近期疗效尚可，但远期复发率较高，且部分药物存在明显不良反应[4]。有研究表明，神经根受到压迫后会释放出大量的致痛物质和炎性细胞因子，其是导致腰椎间盘突出症患者疼痛的重要原因，因此减少或抑制致痛物质及炎性因子释放可能会成为治疗本病的关键靶点[5]。腰舒止痹方是经大量临床实践总结出来用于治疗腰椎间盘突出症的代表方剂，具有补肝益肾、祛风除湿、散痛止痹之功，尤其对肾虚寒湿型的腰椎间盘突出症疗效显著。本研究重点观察了腰舒止痹方治疗肾虚寒湿型腰椎间盘突出症的临床疗效及对炎性因子、致痛物质的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断参照《腰椎间盘突出症》[6]：①表现为腰部疼痛，疼痛可向下肢放射；②出现局限性的压痛反应点，肌力、皮肤感觉、肌腱反射力改变，直腿抬高试验阳性；③MRI检查显示脊神经根水肿，腰椎间盘突出或膨出。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[7]，辨证为肾虚寒湿证：腰腿冷痛，活动不利，症状遇寒加重，遇暖缓解，皮肤不温，肢体麻木、疼痛，舌体胖，边有齿痕，舌质淡，舌苔白或腻，脉濡细。

1.2纳入标准 符合上述腰椎间盘突出症西医诊断标准和肾虚寒湿证中医诊断标准，年龄20～50周岁，无外科手术适应证，无本研究药物过敏史，自愿参加本次临床试验，全部签署知情同意书。

1.3排除标准 合并严重外伤并伴有腰椎椎体骨折者，合并腰椎结核、椎体转移瘤及严重的骨质疏松症者，合并严重肝肾功能障碍、各种急慢性感染性疾病、血液系统疾病、糖尿病及精神系统疾病者，影像学检查提示腰椎不稳或腰椎滑脱者，妊娠期及哺乳期女性，不遵医嘱完成治疗者。

1.4一般资料 选择2019年8月—2020年10月在黑龙江中医药大学附属第一医院诊治且符合上述标准的腰椎间盘突出症患者110例，按照随机数字表法分为2组：观察组55例，男36例，女19例；年龄22～50(43.6±2.9)岁；病程0.5～4.3(2.1±0.4)年；病变部位：L4～521例，L5～S123例，L4～5+L5～S111例。对照组55例，男37例，女18例；年龄23～49(43.9±2.7)岁；病程0.6～4.5(2.2±0.5)年；病变部位：L4～520例，L5～S125例，L4～5+L5～S110例。2组患者以上一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准(2019-012-02)。

1.5治疗方法 对照组患者采用推拿+牵引治疗。①推拿治疗：患者取俯卧位，先使用掌推法叠掌按压患者腰部臀部肌肉数次，力度由轻变重，自上而下，促使背部肌肉放松。再使用拇指自脊柱中间两侧自上而下按摩推动数次，点按膀胱经上肾腧穴、阿是穴，肘尖点按承扶穴，每次10 min，每日1次，1周5次。②牵引治疗：患者仰卧平躺于牵引床上，使用腰椎牵引固定带固定患者骨盆和上胸部，松紧度适宜，牵引力大多设置为患者1/3体重，治疗过程中根据患者耐受程度调整牵引力，每次20 min，每日1次，1周5次。观察组在对照组治疗基础上联合腰舒止痹方治疗，药物组成：独活、杜仲、白花蛇舌草、茯苓各15 g，桑寄生、川牛膝、白芍、桂心、当归、川续断、干地黄各12 g，川芎、秦艽各10 g，细辛、防风、人参、甘草各6 g。将上方加水500 mL煎煮，共煎煮两次，收汁150 mL，每日1剂，早晚2次分服。2组均治疗4周。

1.6观察指标

1.6.1日本骨科协会评估治疗(JOA)评分 包括自觉症状(6分)、临床体征(9分)及日常生活工作能力(14分)，总分0～29分，0分表示功能障碍程度最严重，29分提示无功能障碍。

1.6.2视觉模拟疼痛(VAS)评分 使用长度10cm的标尺，左端“0”代表无痛，右端“10”代表最痛，由医生告知患者VAS标尺线的使用方法，由患者根据腰痛程度在标尺上标出分值，由医生记录VAS分数。

1.6.3Oswestry功能障碍指数(ODI)评分 包括疼痛强度、提物、生活自理、坐位、步行、站立、社会生活、睡眠干扰等10个问题，每项问题分值0～5分，最后得到的分数越高，表示功能障碍程度越严重。

1.6.4炎性因子和致痛物质水平 治疗前后采集患者空腹静脉血5 mL，静置半小时后，离心10 min(转速3 000 r/min，离心半径8 cm)，使用酶联免疫吸附法检测炎性因子[肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)]、致痛物质[神经肽(NPY)、P物质(SP)]水平，严格遵照试剂盒说明书操作。

1.6.5临床疗效 参照文献[7]拟定疗效评定标准，显效：治疗后，患者腰腿痛症状、体征完全消失，直腿抬高试验大于 70°，日常工作及生活能力不受影响；有效：治疗后，患者腰腿痛症状、体征得到显著改善，直腿抬高试验50°以上，日常工作及生活能力受到一定影响；无效：治疗后，患者腰腿痛症状、体征未得到任何改善，甚至出现加重，直腿抬高试验不足50°，日常工作及生活不能正常进行。总有效=显效+有效。

1.6.6不良反应 记录患者治疗过程中出现的不良反应。

1.7统计学方法 所用数据使用统计软件SPSS 22.0处理。计数资料使用2检验，等级资料采用相关样本秩和检验；定量资料符合正态分布使用均数±标准差表示，方差齐时比较采用t检验，方差不齐时比较采用校正t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗前后各项评分比较 治疗后2组VAS评分和ODI评分均明显降低(P均<0.05)，JOA评分均明显升高(P均<0.05)，且观察组治疗后的以上评分改善情况均优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组肾虚寒湿型腰椎间盘突出症患者治疗前后各项评分比较分)

2.22组治疗前后血清TNF-α、IL-6水平比较治疗后2组血清TNF-α和IL-6水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后的TNF-α和IL-6水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肾虚寒湿型腰椎间盘突出症患者治疗前后TNF-α、IL-6水平比较

2.32组治疗前后血清NPY、SP水平比较 治疗后2组血清NPY、SP水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后的NPY、SP水平均明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组肾虚寒湿型腰椎间盘突出症患者治疗前后NPY、SP水平比较

2.42组治疗后临床疗效比较 治疗后观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组肾虚寒湿型腰椎间盘突出症患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.52组不良反应比较 2组治疗期间均未出现与治疗相关的不良反应。

3 讨 论

腰椎间盘突出症是脊柱外科的多发病和常见病，也是临床上引起腰腿痛和下腰痛最常见的病因之一，发病年龄日趋年轻化。临床从未停止对腰椎间盘突出症发病机制的研究，目前较公认的学说包括神经根机械压迫学说、自身免疫学说、基质金属蛋白酶学说等[8]，但这些学说并不能充分解释椎间盘源性疼痛和体征。研究表明，神经根受到压迫后会释放出大量炎性细胞因子，而患者表现出的疼痛与局部炎症反应具有密切关系，炎性细胞因子、致痛物质的聚集会进一步刺激神经末梢和突出的髓核，加重病情[9]。TNF-α是炎症反应中的启动因子，椎间盘受到损害后会诱导其过度释放，且TNF-α除直接引起组织炎性损伤外，还会刺激IL-1、IL-6等炎性细胞因子合成，进一步诱导破骨细胞增殖，加重椎间盘退变程度[10]。另外，腰椎间盘突出症患者体内的神经递质水平也表现出异常状态，其中NPY、SP表现较为明显，二者均来源于脊神经节，并能通过影响神经受体而影响痛觉传导，当NPY、SP水平异常升高后，会加重椎间盘疼痛症状[11-12]。因此，抑制TNF-α、IL-6等炎性细胞因子生成及降低NPY、SP水平，有助于缓解腰椎间盘突出症患者的疼痛症状，阻止病情进一步发展。

腰椎间盘突出症归属中医学“腰痛病”“痹证”范畴。中医认为本病主要是因肾气不足，加上外感风寒湿邪，或遭遇跌仆闪挫，导致气血瘀滞，或湿热痹阻体内，阻遏经络，不通则痛。尤其对中老年人而言，风寒湿邪内侵，痹阻经络而发病者占绝大多数，即本病以肾虚寒湿型为最常见，治疗时既应重视补益肾精，又要兼顾祛除寒湿，扶正祛邪。腰舒止痹方中独活用作君药，发挥祛风除湿、通痹止痛之功。白花蛇舌草、桂心、秦艽、细辛、防风用作臣药，百花蛇舌草搜风通络、活血止痛，并以利湿见长；桂心通利血脉、温经散寒；秦艽舒筋络、利关节、祛风湿；细辛擅长搜剔阴经之风寒湿邪，有解表散寒、祛风止痛之功；防风祛风解表、胜湿止痛；君臣配伍，彰显散寒除湿、活血止痛之功。杜仲、桑寄生、川牛膝、川续断、白芍、当归、干地黄、川芎、人参用作佐药，其中杜仲、桑寄生、川牛膝、川续断均有补肝益肾、强筋健骨之功，且桑寄生兼具祛风之功；牛膝兼具逐瘀通经之功；川续断兼具通利血脉之功；白芍、当归、干地黄、川芎和血养血；人参能补五脏之气，并能祛逐邪气。茯苓、甘草健脾益气，调和诸药，用作使药。全方共奏补肝益肾、散寒除湿、补益气血、通痹止痛之功。现代药理学研究表明，独活具有显著的抗炎和镇痛活性[13]；白花蛇舌草水提物能够抑制TNF-α、IL-6等炎性因子产生，具有明显的抗炎作用，同时其有效成分还具有较好的增强机体免疫力的作用[14]；防风-秦艽能够通过多通路、多靶点及多成分途径发挥抗细胞凋亡、抗炎、调节机体免疫力及抗氧化应激作用，对腰椎间盘突出症具有确切的治疗作用[15]；细辛具有抑制炎性介质释放、减轻炎症反应及显著的镇痛作用[16]；杜仲-牛膝能够通过抗炎、抑制细胞凋亡、对抗细胞衰老等靶点发挥治疗腰痛的作用[17]；杜仲-续断能够通过TNF、IL-6、MMP3、IL-1β等靶点作用于TNF信号通络和HIF-1信号通络，对腰椎间盘突出症具有明显的治疗作用[18]；白芍具有显著的抗炎、镇痛及养血作用[19]；川芎具有抗炎、镇痛、抗衰老、抗氧化应激反应及保护细胞功能的作用，对风湿痹痛病症具有显著的疗效[20]。

本研究结果显示，治疗后观察组VAS评分、ODI评分、JOA评分、TNF-α、IL-6、NPY、SP改善情况均明显优于对照组，且治疗后总有效率高于对照组，治疗期间2组均未出现明显不良反应。证实腰舒止痹方治疗肾虚寒湿型腰椎间盘突出症疗效显著，能够明显减轻患者疼痛程度，改善腰部功能，猜测治疗机制与降低炎症因子TNF-α、IL-6水平与致痛物质SP、NPY水平有关。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。