自制经脐单孔腹腔镜装置在急性胃十二指肠溃疡穿孔中的应用▲

谢文昆 黄海奎 覃家茂 许金剑 覃荣昌 韦富明 韦泰安 车健欣

(广西崇左市人民医院普通外科一区，广西崇左市 532200)

急性胃十二指肠溃疡穿孔是胃十二指肠溃疡的严重并发症，主要采取胃十二指肠溃疡穿孔修补术作紧急处理，以防止消化液和食物进入腹腔引起感染等[1]。穿孔修补术主要包括传统多孔腹腔镜和单孔腹腔镜技术，单孔腹腔镜技术采取经脐单孔通道的方式，创口隐藏在脐孔和脐周之间，可明显降低对腹壁外观造成的影响[2]。由于目前临床应用的经脐单孔腹腔镜装置价格较为昂贵，因此经脐单孔腹腔镜修补技术在大部分基层医院中尚未普及。本研究通过对自制经脐单孔腹腔镜装置和传统多孔腹腔镜在急性胃十二指肠溃疡穿孔中的应用效果进行比较，旨在向基层医院推广经脐单孔腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补技术,并为治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017年1月至2019年10月在我院接受治疗的急性胃十二指肠溃疡穿孔患者60例。纳入标准：(1)经X线、CT等检查确诊为急性胃十二指肠溃疡穿孔；(2)穿孔时间<24 h；(3)满足手术指征；(4)可接受胃镜检查；(5)无精神疾病、认知障碍，可正常交流，并配合研究；(6)患者资料真实、完整。排除标准：(1)合并感染性休克/中毒性休克；(2)合并严重心、肺、脑等器官功能障碍；(3)重度营养不良；(4)合并糖尿病；(5)肿瘤所致穿孔；(6)中转开腹；(7)有腹部手术史。本研究已获得我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意且自愿参与。根据入院日期的单双号将患者分为对照组和试验组，每组30例。对照组男18例，女12例；年龄27～68 (43.12±6.37)岁；溃疡类型：胃溃疡11例，十二指肠溃疡19例。试验组男16例，女14例；年龄26～67 (42.85±6.41)岁；溃疡类型：胃溃疡13例，十二指肠溃疡17例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 通过传统多孔腹腔镜进行手术。患者取仰卧位，气管插管全身麻醉后于患者脐部下缘做一个10 mm的切口作为观察孔，将10 mm的trocar置入，建立12～14 mmHg的二氧化碳人工气腹，将30°腹腔镜置入进行腹腔探查。于剑突下缘处做10 mm切口作为主操作孔，右锁骨中线肋缘下做5 mm切口作为副操作孔，平脐右腋前线做5 mm切口作为第二副操作孔。在腹腔镜视野下清除胃肠道渗出液和溃疡脓苔，暴露穿孔部位，取少量组织进行病理活检，缝合穿孔部位，修补完毕后检查有无缝隙，再用生理盐水反复冲洗腹腔，吸净腹腔清洗残留液，留置引流管，逐层缝合切口。术后给予常规抗感染等治疗。

1.2.2 试验组 通过自制经脐单孔腹腔镜装置进行手术。

1.2.2.1 材料器械 30°常规腹腔镜、气腹系统、常规腹腔镜分离钳、气腹针、超声刀、吸引器、一次性灭菌橡胶外科手套、一次性切口牵开固定器(切口保护套)、10 mm trocar、5 mm trocar、可吸收线、腹腔照明灯。

1.2.2.2 经脐单孔腹腔镜装置的制作方法与操作步骤 患者取仰卧位，气管插管全身麻醉后于患者脐部下缘处做一个直径为15～20 mm的弧形切口，并将腹壁各层逐一切开，将切口保护套内圈置入，外圈套入灭菌橡胶外科手套，将外圈卷紧，确保内外圈在绷紧之后有弹性并与腹壁皮肤贴紧，能够撑起切口保持封闭严密状态。将手套的中间三个指尖部分剪去，将5 mm的trocar套进食指指套内，10 mm的trocar(1号)套进中指指套内，10 mm的trocar(2号)套进无名指指套内，分别扎紧。1号是手术观察孔，同时与二氧化碳接通建立12～14 mmHg的气腹，食指指套处5 mm的trocar是手术的主操作孔，2号是手术的副操作孔。将30°腹腔镜镜头和操作器械置入，探查腹腔，清除渗出液和脓苔，暴露穿孔部位，于穿孔部位取少许组织进行快速病理活检，缝合穿孔部位，检查是否有缝隙和渗液，使用生理盐水对腹腔进行反复冲洗，将腹腔清洗残留液吸净。取出单孔装置，将脐部切口逐层缝合。术后给予常规抗感染治疗。

1.2.2.3 自制经脐单孔腹腔镜装置的基本原理 利用自制单孔腹腔镜装置经脐旁15～20 mm的切口引入手术器械和照明设备，行腹腔手术。术中应用切口保护套作为装置底座，脐旁切口处的内圈弹性较好，经折叠后可通过较小的腹壁切口。同时，内圈与外圈紧绷时将产生较强的支撑作用，能够确保切口的密封性以防止气腹泄露，其产生的弹性阻力可防止装置脱落。将一次性灭菌橡胶外科手套的中间三个手指指套分别制成观察孔和主副操作孔，可增大腹腔外器械的操作空间，能够适当调整trocar和手术器械的位置，防止各器械相互干扰。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标：记录所有患者的术中情况(手术时间和失血量)以及术后恢复情况(术后住院、活动恢复和肛门排气恢复时间)。(2)美观效果：向患者发放切口美观满意度评分表对切口美观效果进行评价，总分3～24分，分值越高，表示患者对切口美观满意度越高。(3)术后疼痛程度：于术后24 h通过VAS评分评估所有患者的疼痛程度，评分范围0～10分，当患者评分越高时，说明术后疼痛程度越高[3]。(4)术后效果：观察术后镇痛药需求率、切口感染率以及3个月的复发率。(5)腹腔并发症：记录术后3个月肠粘连、肠梗阻、切口疝和腹腔脓肿的发生情况。

2 结 果

2.1 手术相关指标比较 两组患者的手术时间、失血量差异无统计学意义(均P>0.05)；与对照组比较，试验组患者术后住院、活动恢复和肛门排气恢复时间明显缩短(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较 ()

2.2 切口美观满意度、术后疼痛情况比较 试验组患者的切口美观满意度评分明显高于对照组；术后24 h VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者切口美观满意度、术后疼痛情况比较 (，分)

2.3 术后镇痛药需求率、切口感染率、腹腔并发症发生率和3个月复发率比较 与对照组比较，试验组患者的术后镇痛药需求率、切口感染率、腹腔并发症发生率和3个月复发率均显著降低，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后镇痛药需求率、切口感染率、腹腔并发症发生率及3个月复发率比较 [n(%)]

3 讨 论

急性胃十二指肠溃疡穿孔是临床常见的急腹症，通常表现为弥漫性腹膜炎，可引发一系列炎症反应，严重者可导致感染性休克甚至死亡，一般采取腹腔镜穿孔修补术对急性胃十二指肠溃疡穿孔患者进行紧急处理[4]。创伤小、疼痛轻、恢复快是每位外科医生和患者的愿景，但是以往采用的多孔腹腔镜手术创口数量较多，患者疼痛感较强，腹壁瘢痕不美观，术后恢复效果不够理想[5]。随着腹腔镜技术的不断发展以及设备的持续升级，经脐单孔腹腔镜技术的治疗效果显著，颇受患者的青睐[6-7]。但是由于经脐单孔腹腔镜设备价格较昂贵，仪器引进困难，因此经脐单孔腹腔镜技术在大部分基层医院中仍未得到普及[8]，经多方研究、试验，我院成功自制经脐单孔腹腔镜装置，取得了良好的治疗效果。本研究中试验组患者采用自制经脐单孔腹腔镜装置进行手术，优势在于：(1)使用材料是传统多孔腹腔镜手术器械，无需单独购买单孔腹腔镜设备，不需要额外的医疗开销。(2)器械卫生和质量均满足临床手术标准，手术安全可靠。(3)装置的制作组装方法简单易学、容易操作，急性胃十二指肠溃疡穿孔修补术可通过常规的腹腔镜器械即可进行手术。(4)术中腹腔密闭性良好，气腹效果佳。(5)单孔腹腔镜孔径小，手术切口数量少，对机体影响小，具有微创优势，可降低术后感染风险，减少术后切口疝、切口粘连等并发症，有效促进术后恢复，术后切口感染率低[9-10]。这些优势将有利于将单孔腹腔镜技术在广大基层医院中推广。

本研究中，与对照组相比试验组患者的切口美观满意度评分明显提高，术后VAS评分、镇痛药需求率、切口感染率、腹腔并发症发生率以及3个月复发率均降低(均P<0.05)。提示接受自制经脐单孔腹腔镜手术的患者对切口美观满意度显著较高，术后疼痛程度、镇痛药需求率、切口感染率、腹腔并发症发生率和3个月复发率明显较低。究其原因，相对于传统多孔通道入路，本研究采用经脐单孔通道入路，切口仅一处，可降低患者的疼痛程度，通过人体自身具备的脐部腔道入路，切口可以被脐部褶皱遮盖，切口瘢痕被隐藏而不明显，穿刺孔位于脐部，腹壁没有切口，能够使腹部皮肤外观保持完好，美容效果佳，符合患者的美观需求，故患者对切口美观满意度高[11-12]。其次，脐部是人体特殊的解剖部位，相比于其他腹壁穿刺点，脐部薄弱，通过脐部穿刺较为容易，脐周血管分布少，可减少腹壁血管的损伤，减轻患者的疼痛感[13]。此外，在腹腔镜的辅助直视下，视野清晰，腹腔冲洗残留液能够被彻底清除，可显著减少术后腹腔脓肿的形成。此外，单孔通道手术也可减轻器械对腹腔内其他脏器的影响，减少并发症发生[14-15]。经脐单孔腹腔镜手术切口小，可降低术后感染风险，预防溃疡穿孔的复发。

本研究结果显示，两组患者的手术时间、失血量差异无统计学意义(均P>0.05)，这说明采用自制经脐单孔腹腔镜装置进行穿孔修复，手术时间和失血量并不发生较大改变。经脐单孔腹腔镜装置虽需自行组装，但相比于多孔腹腔镜手术，其仅需造一个切口，造口所需的时间相对缩短，因此两组整体手术时间相差不大。此外，虽然经脐单孔手术对机体造成的损伤较小，但腹腔镜和手术器械几乎平行进入腹腔，无法形成三角形，不利于牵拉，暴露困难，会对手术操作造成一定影响，出血可能性高，视野显露不清更难以止血，故两组失血量无明显差异。同时，本研究中，与对照组相比试验组患者的术后住院、活动恢复、肛门排气恢复时间明显缩短(均P<0.05)。说明采用自制经脐单孔腹腔镜装置进行穿孔修复，患者恢复的速度更快，住院时间缩短，在一定程度上减少了患者的医疗费用，这与其微创优势密切相关。另外需要注意的是，经脐单孔腹腔镜手术对术者技术娴熟程度、腹腔镜操作技巧、应急处理能力的要求较高，因手术操作空间较小，手术操作有一定难度，故学习周期相对较长。制作经脐单孔腹腔镜装置时要注意密闭性问题，若气腹泄露导致气腹压力降低，将会造成手术空间缩小，视野暴露困难，增加手术难度。由于手术器械距离相近，术中缝合尽可能使用2-0微乔线，以便于将其从腹腔外引入腹腔内，并防止结扎穿孔时造成边缘组织受损。术中肝左外叶遮挡时会影响手术视野和操作，将适量的组织胶水喷洒在其膈面处可将肝左外叶黏附在膈顶上，防止其遮挡视野。

综上所述，采用自制经脐单孔腹腔镜装置进行急性胃十二指肠溃疡穿孔修补术时，患者疼痛感轻、镇痛药需求少、切口美容效果佳、并发症发生率及复发率低、恢复速度快，值得基层临床推广和应用。