电针治疗混合痔外剥内扎术后疼痛的临床研究

朱英杰，金 珠，黄 丽，常忠生，曹林峰，邹琪琦

(1. 上海中医药大学，上海 201203；2. 上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200137)

混合痔是一种临床常见病、多发病，严重影响人们的生活和健康。外剥内扎术是治疗混合痔的一种经典术式，具有操作简单、费用低等优点，但由于手术创伤大、术中出血量多，患者术后多疼痛明显。目前临床中镇痛方式多样，西药(如非甾体抗炎止痛药、中枢性止痛药、麻醉性止痛药)临床止痛效果明显，但由于不良反应(如头痛、头晕、恶心、呕吐等)发生率高，故一般使用比较谨慎[1]。中医在混合痔术后止痛方面具有明显优势，中药内服可调整机体整体状态，中药外用可直接作用于局部，再配合以耳穴压豆、音乐疗法，疗效更加显著[2-5]，但混合痔手术时采取腰麻方式的患者，由于术后要平卧并禁食禁饮6 h[6]，且术后伤口应包扎压迫止血，故中药内服外用亦受到限制。针灸治疗混合痔患者术后疼痛则不受上述治疗措施的限制。电针治疗混合痔术后疼痛临床研究资料较多，且都取得了良好效果，但其临床取穴多为局部取穴或经验取穴，如承山、长强、二白、八髎、白环俞等穴位[7-9]，目前尚没有文献报道关于辨证取穴电针治疗混合痔术后疼痛的系统实验和临床研究。本着中医学辨证论治和整体观念的两个基本特点，本课题根据混合痔外剥内扎术后患者局部经络受损，气血不通，失于濡养的观点[10]选取双侧的合谷、太冲、足三里和外关穴进行电针治疗，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 参照2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会讨论通过的《痔临床诊治指南(2006版)》[11]中混合痔诊断标准。

1.2纳入标准 ①符合混合痔的诊断标准；②年龄18～75岁，男女不限；③拟在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行混合痔外剥内扎术的住院患者；④蛛网膜下腔阻滞麻醉后8 h内发生疼痛的患者；⑤自愿受试并签署知情同意书。

1.3排除标准 ①合并心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病以及精神病患者；②糖尿病控制不理想(空腹血糖>7.8 mmol/L)者；③合并神经营养障碍者；④安装有心脏起搏器或其他电子装置者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥取穴部位不适合针刺者；⑦拒绝电针治疗或有晕针病史者；⑧有吸毒病史者；⑨有滥用止痛药或嗜酒史者；⑩正在参加其他药物临床研究者。

1.4一般资料 病例均来自2020年5—9月于上海中医药大学附属第七人民医院肛肠科，经诊断为混合痔，并于蛛网膜下腔阻滞麻醉下行外剥内扎术且术后8 h内发生疼痛，总入选90例。本临床研究经上海中医药大学附属第七人民医院伦理委员会批准(2019-058)。采用随机数字表法按照就诊顺序将患者分为治疗组和对照组，每组45例。其中治疗组年龄22～73岁，对照组年龄18～72岁，2组患者性别、年龄、体质指数、结扎痔核数、手术切口数以及手术时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组混合痔外剥内扎术后疼痛患者一般资料比较

1.5治疗方法

1.5.1基础治疗 所有患者术前给予100 mL甘油灌肠剂常规灌肠。采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，麻醉起效后行混合痔外剥内扎术。所有患者术后予口服肠内营养液，术后予以抗感染、止血等常规治疗，术后第1天可排便，便后予痔疾洗液联合五倍子汤熏洗坐浴，肛周伤口每日换药2次。

1.5.2治疗组 患者均取仰卧位,双侧对称取穴，所有穴位常规消毒。合谷：直刺0.5～0.8寸；太冲：直刺0.5～0.8寸；足三里：直刺1～2寸；外关：患者手背向上，手臂平放，直刺0.5～1寸；合谷、太冲、足三里、外关均选用0.3 mm×40 mm毫针针刺，快速均匀提插捻转，得气即止。其中合谷、太冲予以电针(上海华谊BT701-1A型电针仪)连接治疗，频率2 Hz，刺激强度1～2 mA(以患者耐受为宜)，波形为连续波，电针干预20 min后出针。于患者腰麻术后8 h内要求止痛时治疗1次，并于首次排便后治疗1次。所有有关针灸操作均由针灸科专科医师操作完成。

1.5.3对照组 采用安慰剂假针，针为平头针，无针尖，不能刺入皮肤，外部的贴片装置固定针体，视觉上针被刺入皮肤内。同样穴位接电针，但无电流。留针时间和治疗频次与周期同针刺组。

1.6观察指标 观察时间点为第1次电针治疗0.5，1，2，3，4 h后，首次排便后电针治疗0.5，1，2 h后。

1.6.1主要观察指标 NRS量表。此量表为线段评分法，为一条长10 cm的线段，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。疼痛评分在患者静息状态下进行。

1.6.2次要指标 ①BRS行为疼痛测定法。1级，0分：无疼痛；2级，1分：有疼痛，但可被轻易忽视；3级，2分：有疼痛，无法忽视，不干扰正常生活；4级，3分：有疼痛，无法忽视，干扰注意力；5级，4分：有疼痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求，如进食、排便等；6级，5分：存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。②肢体活动度评分。0分：可自由活动；2分：走动缓慢，姿势僵硬但无需搀扶；4分：走动迟缓，姿势僵硬需借助外界搀扶；6分：无法走动，仅可在床上移动；8分：不愿活动肢体，保持固定姿势。③比较2组患者第1次电针治疗后12 h内口服双氯芬酸钠缓释片(北京诺华制药有限公司，75 mg×10片)总剂量。

2 结 果

2.12组术后电针治疗4 h内各时间点疼痛评分比较 治疗组第1次电针治疗0.5,1,2,3,4 h后的NRS、BRS评分和第1次电针治疗2，3 h后的肢体活动度评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2～4。

表2 2组混合痔外剥内扎术后疼痛患者第1次电针治疗后各时间点NRS评分比较分)

表3 2组混合痔外剥内扎术后疼痛患者第1次电针治疗后各时间点BRS评分比较分)

表4 2组混合痔外剥内扎术后疼痛患者第1次电针治疗后肢体活动度评分比较分)

2.22组排便后电针治疗后各时间点疼痛评分比较 首次排便电针治疗0.5,1 h后治疗组NRS、BRS和肢体活动度评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表5～7。

表5 2组混合痔外剥内扎术后疼痛患者排便后各时点NRS评分比较分)

表6 2组混合痔外剥内扎术后疼痛患者排便后各时点BRS评分比较分)

表7 2组混合痔外剥内扎术后疼痛患者排便后各时点肢体活动度评分比较分 )

2.32组电针治疗后12 h内口服双氯芬酸钠缓释片剂量比较 治疗组第1次电针治疗后12 h内口服双氯芬酸钠缓释片的剂量为(0.58±0.54)片，对照组为(1.20±0.73)片，2组比较差异有统计学意义(P<0.001)。

2.42组不良反应 2组患者均未发生晕针、断针或对针刺不耐受等不良反应。

3 讨 论

疼痛是混合痔手术后不可避免的一个难题，困扰着临床医生，也对患者术后恢复造成了很大的影响，给患者留下了巨大的心理阴影，如何缓解患者混合痔术后疼痛是肛肠科医生普遍关注的问题。混合痔术后发生疼痛的机制从生理病理角度来讲，肛门直肠部由两种不同的神经共同支配，齿线以上由自主神经支配，对痛觉比较迟钝，而齿线以下的肛管和肛门周围皮肤由阴部内神经支配，痛觉异常敏感，手术刺激后由于炎症介质释放，肛周末梢神经敏感化，进一步加重疼痛[12]。此外，术后排便、换药、肛管内填塞物压迫以及走路摩擦等刺激均可引起肛门括约肌痉挛，导致疼痛发生或进一步加重。从中医理论来讲，患者由于手术被金刃所伤，经络受损，局部气血阻滞不通，气滞血瘀，不通则痛；且患者伤口气血受损，局部气血不足，所以“不荣则痛”也是一个方面。故电针取穴从辨证论治的角度出发，应该以补益气血、疏通经络为取穴原则。

《标幽赋》中记载“寒热痹痛,开四关而已之”；《针灸大全》中注明“四关四穴,太冲、合谷是也”。《针方六集》指出“四关”为十二经别走之通路，为阴阳表里交通之要地[13]。开四关重在理气通血，使经脉畅通，通则不痛[14]。合谷与太冲两穴同取，上下相配，阴阳相合，共奏理气通血、疏通经络之功。足阳明经为多气多血之经，针刺足三里可使阳明经气血通畅，达到补益气血、活血化瘀、疏通经络的目的[15]。外关为八脉交会穴，通阳维脉。刘孔藤教授认为此穴具有通行气血、补益阳气的作用[16]。本研究依据中医学辨证论治的原则结合混合痔术后患者气血不足、经络阻滞的病机，故取双侧合谷、太冲、足三里和外关以补益气血、活血化瘀、疏通经络。

临床中疼痛程度多以量表为评价标准，但疼痛量表主观性较大，不同的患者对疼痛认识程度不同，得出的结论也存在一定的偏倚性，针对此问题，本研究选择了3种疼痛评价方式作为评价标准，以降低患者主观选择带来的评分误差。本研究数据显示，治疗组手术当天第1次电针治疗0.5，1，2，3，4 h后NRS、BRS评分及治疗2，3 h后肢体活动度评分低于对照组；在首次排便后，治疗组在电针治疗0.5,1 h后的疼痛评分低于对照组。说明电针治疗组的止痛效果优于对照组。

第1次电针治疗后在肢体活动度评分方面，治疗组评分低于对照组且差异有统计学意义的时间点为治疗2 h和3 h后，而NRS和BRS评分低于对照组且差异有统计学意义的时间点为电针治疗0.5，1，2，3，4 h后，出现这种差异的原因可能有以下三点：①患者主观选择的差异性；②肢体活动度评价量表缺乏科学性；③患者手术后体位限制。虽然出现了差异性，但并不影响对电针辨证取穴止痛效果的评定，因为3种评价标准下都显示出了治疗组优于对照组的止痛效果，且治疗组12 h内双氯芬酸钠缓释片服用量显著低于对照组。

综上所述，运用中医学辨证论治的理论进行取穴电针治疗对蛛网膜下腔阻滞麻醉下行混合痔外剥内扎术后疼痛的患者有止痛效果，且排除了安慰剂效应。但本次研究样本量偏小且没有进行临床多中心研究，存在一定的局限性。下一步将扩大样本量，争取与其他医院肛肠科进行合作，进行临床多中心研究，以进一步验证电针辨证取穴治疗混合痔外剥内扎术后疼痛的安全性与有效性。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。