晶状体超声乳化术联合房角镜直视下房角分离术治疗晚期原发性闭角型青光眼

胡尊霞 司马晶 曹加国 龙静姬 郭琼天

近年来，随着对原发性闭角型青光眼(PACG)发病机制认识的不断深入以及晶状体超声乳化术技术水平的不断提高，晶状体摘出术已经成为治疗PACG的方法之一，并逐步得到广大临床医师的认可[1]。《中国原发性闭角型青光眼诊治方案专家共识》指出[2]，对于PACG合并白内障患者，若行激光虹膜周边切除或联合降眼压药物治疗效果不佳者，建议首选白内障摘出联合人工晶状体植入术，同时于房角镜直视下行房角分离术[3]。我院于2018年开始术中直接在房角镜直视下行房角粘连分离术，2019年开始应用于房角关闭大于180°的晚期PACG患者。因此，本研究将我院利用晶状体超声乳化术联合房角镜直视下房角分离术治疗晚期PACG的疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性病例研究。收集2019年 1月到2020年7月我院收治的确诊为晚期PACG患者17例(25眼)，其中，男5例(6眼)、女12例(19眼)；年龄为34～77(60.68±11.96)岁；7眼为急性PACG慢性期，18眼为慢性PACG。所有患者动态房角镜检查示房角粘连关闭>180°,Humphrey24-2视野计检查视野平均缺损(MD)>-12 dB。术后随访时间为6～24(15.64±4.35)个月。根据Emery晶状体核硬度分级：Ⅰ级核4眼，Ⅱ级核9眼，Ⅲ级核10眼，Ⅳ级核2眼；眼轴长度为21.6～24.0(22.50±0.60)mm；晶状体厚度为4.4～5.5(4.89±0.29)mm；超声生物显微镜(UBM)检查前房深度为1.2～2.2(1.80±0.27)mm。1例患者术后眼压失控，再次给予复合式小梁切除术，此患者除并发症发生情况以外其他资料未纳入统计。

1.2 术前检查入院后患者行常规裂隙灯检查、房角镜检查，OA2000生物学测量仪行前房深度、晶状体厚度、眼轴长度检查，UBM行眼前段结构检查，扫描频率为50 MHz,扫描深度和范围是5 mm×5 mm，分辨率为40 μm，眼杯直径25 mm，测量前房深度。Humphrey24-2视野计行白/白视野检查。术前局部或全身联合应用降眼压药物控制眼压。

1.3 手术方法手术均由同一位技术熟练的医师进行。术前1 h复方托吡卡胺滴眼液散瞳，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，必要时于房角分离术前加用20 g·L-1利多卡因球结膜下浸润麻醉。行10点钟位角巩膜缘2.4 mm双层面切口，前房内注入黏弹剂(爱维)，于3点钟位行辅助切口，环形撕囊，直径为5.0～5.5 mm，水分离，Centurion超声乳化仪吸出晶状体核块，注吸皮质，植入单焦点疏水性丙烯酸酯人工晶状体于囊袋内，吸出人工晶状体后黏弹剂，卡米可林前房内注射缩瞳。瞳孔回缩后，前房内再次注入黏弹剂撑起前房，将显微镜倾斜30°～40°，术中直接房角镜下黏弹剂钝性分离下方、鼻下方、颞下方房角，大约范围为180°，抽吸前房及后房黏弹剂，水密切口，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。术后除常规抗感染、抗炎药物处理外，加用毛果芸香碱眼液一天4次滴眼，保持缩瞳至术后1个月。白内障联合房角镜下房角分离术治疗晚期PACG发生并发症的危险因素赋值见表1。

表1 白内障联合房角镜下房角分离术治疗晚期PACG发生并发症的危险因素赋值

1.4 统计学处理应用SPSS 26.0软件对观察资料进行方差齐性检验后采用配对样本t检验或非参数Wilcoxon符号秩检验法比较患者术前、术后的最佳矫正视力、眼压、用药种类及滴数；采用二分类非条件logistic回归分析发生并发症及手术失败的危险因素。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 术前及术后眼压比较在随访期内，16例24眼患者术后眼压为10.0～34.0(15.53±5.13) mmHg。术前用药后眼压为11.0～43.0(24.85±10.64)mmHg，术前术后眼压差异有统计学意义(t=4.100，P=0.000)。

2.2 术前及术后用药种类及滴数比较随访期内，16例24眼患者术后降眼压用药(0.68±1.07)种，比术前用药种类[(2.08±1.07)种]少，差异有统计学意义(Z=-2.917,P=0.004)；患者术后用药为(0.88±1.54)滴，比术前用药滴数[(3.88±3.48)滴]少，差异有统计学意义(Z=-3.338，P=0.001)。术后随访期内7眼仍需滴降眼压眼液(5眼滴2种降眼压眼液，2眼滴1种降眼压眼液)。

2.3 术前及术后最佳矫正远视力比较术后16例24眼患者最佳矫正视力为(0.05±0.00)logMAR，较术前[(0.28±0.41)logMAR]提高，差异有统计学意义(t=2.985，P=0.008)。

2.4 术中、术后发生并发症及手术失败情况1眼术中发生房水迷流，经睫状体扁平部穿刺放液后完成手术； 2眼术后发生前房变浅，眼压升高，出现早期恶性青光眼，给予YAG激光虹膜周边切除加后囊膜切开术后前房加深、眼压下降，其中1眼眼压控制，另1眼需联合阿托品眼用凝胶隔日涂眼1次控制。1眼术后眼压药物失控，再次给予复合式小梁切除术。所有患者术后未见发生角膜内皮失代偿、囊袋明显皱缩等并发症。

2.5 患者透明晶状体摘出的效果观察17例25眼患者中4例(4眼)为透明晶状体(Ⅰ级核)摘出联合房角镜下房角分离术，4例患者中男1例，女3例，年龄分别是34岁、39岁、40岁、45岁，均为相对年轻患者。4例患者术中发生房水迷流1例；2例患者于术后 3～4周发生前房开始变浅，眼压开始升高，出现早期恶性青光眼趋向，均给予YAG激光虹膜周边切除加后囊膜切开术后前房加深，其中1例眼压控制，1例需联合阿托品眼用凝胶隔日1次涂眼控制恶性青光眼；1例患者术后效果佳，术前在三联局部降眼压药物加口服醋甲唑胺片用药下患者眼压为39 mmHg，术后未用药患者眼压为12 mmHg。

2.6 logistic单因素分析晚期PACG患者发生并发症或手术失败的危险因素将晚期PACG发生并发症及手术失败的4例患者行logistic单因素分析，结果表明，年龄≤50岁、眼轴长度<22 mm、晶状体厚度<4.5 mm、晶状体混浊程度较轻是发生并发症或手术失败的危险因素(见表2)。

表2 晚期PACG患者发生并发症及手术失败的logistic回归分析

3 讨论

PACG行白内障摘出联合房角分离术仍是近年来眼科学争论的问题之一，尤其对于房角大部分或全部粘连关闭的晚期PACG患者的治疗方式，是先行复合式小梁切除术再行白内障手术，还是行白内障联合滤过性手术或者白内障联合房角分离术，国内外众多学者观点不一。既往因晚期PACG房角粘连范围大，粘连程度重，对于房角粘连分离术的效果有些担忧，我们熟练掌握术中直接在房角镜直视下行房角分离术治疗急性PACG缓解期和早期慢性PACG后，开始将此项手术方式用于晚期PACG患者，现将治疗后效果进行总结及分析。

PACG的治疗原则是手术治疗，传统治疗方法是根据房角关闭程度选择虹膜周边切除术或滤过性手术，经过近些年临床研究结果显示，晶状体在PACG的发生机制中起着重要作用，已有大量研究证实晶状体摘出治疗PACG有效[4-6]。2019年《中国原发性闭角型青光眼诊疗方案专家共识》提出了PACG发生的五个机制：单纯瞳孔阻滞型、虹膜高褶型、睫状体前位型、晶状体位置异常型、脉络膜膨隆型，其中虹膜高褶型和睫状体前位型的房角关闭因素在于虹膜根部及睫状体的解剖结构异常，对此类患者行晶状体摘出术很难达到阻止房角进一步关闭并开放房角的目的，且我国近半数PACG患者存在多种发病机制共存的情况[2]。然而，2019年《中国原发性闭角型青光眼诊疗方案专家共识》中还指出，对于合并有白内障的PACG患者的治疗是在虹膜周边切除或联合药物治疗不能控制眼压的情况下，建议首选晶状体摘出联合房角镜直视下房角分离术[2]，此共识没有强调根据房角粘连范围进行术式选择，这也是临床医生值得探索的地方。

临床上对于急性PACG行白内障摘出联合房角分离术效果确切，但对晚期PACG的术式选择争论尚较大[8]。本研究结果显示，纳入观察的24眼晚期PACG患者，术后眼压较术前明显降低，差异有统计学意义(t=4.100，P=0.000)，术后用药种类及滴数均较术前明显减少，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。房角镜直视下房角分离过程可以直接观察到色素性小梁网暴露情况，术后应用缩瞳药持续保持缩瞳1个月，防止周边房角再次粘连，联合足量药物抗炎，尽可能使房角流出通道再次建立。我们的体会是房角镜直视下行房角分离更直观、更彻底，对于重建房水流出通路有较大意义。

既往对于晶状体摘出术治疗闭角型青光眼的研究基本均局限于合并白内障的患者。2016 年有研究报道早期晶状体摘出治疗PACG的疗效，并观察了透明晶状体摘出在PACG治疗中的作用[3]，研究结果证实，相较于激光周边虹膜切除术，透明晶状体摘出术显示出更好的疗效以及经济效益，并提出可以考虑将晶状体摘出术作为PACG的一线治疗方法。作为循证医学的一级证据，该研究再次证实了晶状体摘出术在PACG治疗中的有效性，并提出即便是透明晶状体也可以采用该术式。

根据我国国情，2019年《中国原发性闭角型青光眼诊疗方案专家共识》中提出，目前尚不适宜大范围推广透明晶状体摘出术，原因是我国不同地区经济发展不平衡，各个眼科机构技术水平、设备配置不同，患者意愿及需求也存在差异。治疗透明晶状体PACG患者应结合当地白内障摘出术技术水平与患者意愿，综合评估后酌情处理[9-11]。

目前国内研究证据大多显示，透明晶状体可有效治疗PACG及早期PACG，对晚期PACG的效果尚待观察[12]。我们在本院具备比较先进的设备及娴熟的手术技术条件，并熟练掌握术中房角镜的使用技巧下，纳入并观察了4例透明晶状体患者，均为相对年轻的慢性PACG患者。4例患者中仅1例效果佳，另外3例术中、术后均发生了并发症(1例术中房水迷流、2例术后恶性青光眼)。虽然2例患者的恶性青光眼均已控制，但术后未能减少用药，甚至 1例患者需要长期应用阿托品眼用凝胶控制病情，明显影响患者的生活质量。我们观察到年轻PACG患者应用透明晶状体摘出联合房角分离术效果不够理想，这可能也与年轻患者慢性PACG的发生机制相对复杂、透明晶状体在PACG的发生机制中比重较轻、术后炎症反应相对较重有关。

本研究中将4例晚期PACG患者发生并发症与手术失败的危险因素行logistic回归分析，结果显示：年龄≤50岁、眼轴长度<22 mm、晶状体厚度<4.5 mm、晶状体混浊程度较轻是发生并发症或手术失败的危险因素，当然晶状体混浊程度、晶状体厚度与年龄是相关的，均代表了年轻PACG患者的晶状体在疾病的发生中没有起到很重要的作用。

综上所述，本研究观察晶状体超声乳化吸出加人工晶状体植入联合房角镜直视下房角粘连分离术治疗晚期PACG在年龄较大患者中效果较好。年轻患者行透明晶状体摘出术要慎重，尤其需注意恶性青光眼的发生。本研究观察病例尚少，还需临床更多病例研究及观察。今后对PACG发病机制将开展更深入研究，为临床治疗选择合适的术式提供参考依据。