上直肌转位联合内直肌后徙术治疗外展神经麻痹性内斜视的临床疗效△

许丽敏 荣军博 郎丽娟 李志刚

外展神经麻痹导致外转功能严重受损，继发大角度内斜视，患者出现明显复视和代偿头位，此症状在临床上处理相对复杂和棘手。尽管超常量内直肌后徙术(MRC)联合外直肌缩短术可以改善受累眼眼位，但是大多数情况下，术后内斜视和眼球运动问题易复发。以往有文献提出应用垂直肌(上直肌和下直肌)转位术(VRT)治疗外展神经麻痹性内斜视，包括部分肌腹转位术和全肌腹转位术以及后期改良术(联合Foster后固定缝线和部分肌腹联结术)[1-2]，然而，手术往往需要后退挛缩紧张的内直肌，这增加了眼前节缺血风险[3]。近年来，有研究提出应用上直肌转位术(SRT)替代垂直肌全肌腹转位来达到理想效果[4]。本研究应用SRT联合MRC治疗38例外展神经麻痹性内斜视患者，并分析手术前后斜视度、外转受限程度和立体视的变化，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2017年9月至2020年3月郑州大学第一附属医院斜视与小儿眼科收治的38例(50眼)应用SRT联合MRC治疗外展神经麻痹性内斜视患者的临床资料，随访时间为6～14(8.21±1.55)个月。排除标准：先天性外展神经麻痹，年龄小于6岁，检查配合程度差及随访少于半年的患者。记录指标包括患者年龄、性别、病史，术前及术后1个月、6个月第一眼位斜视度、外转受限程度和双眼视功能。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，术前所有患者或监护人均签署了知情同意书。

1.2 检查方法所有患者均进行视力、眼压、裂隙灯显微镜及眼底等常规检查，并行颅脑核磁共振扫描成像排除中枢神经系统异常。斜视度检查：采用三棱镜角膜映光法测量第一眼位斜视度；立体视检查：Titmus立体图评估近立体视，同视机随机点图片评估远立体视，双马氏杆测量主观旋转角度。外转受限程度分级：单眼运动不达中线者记为-5，不过中线者记为-4，过中线15°者记为-3，过中线30°者记为-2，过中线45°者记为-1，正常者记为0[5]。牵拉试验：被动牵拉试验和主动收缩试验。分别于术前、术后1个月、术后6个月进行第一眼位斜视度、外转运动和双眼视功能评估。

1.3 手术方法手术均由同一位高年资经验丰富的医生操作。原则上15岁以上患者手术在局部麻醉联合心电监护下进行，对于≤15岁和15岁以上但不能耐受局部麻醉的患者行全身麻醉。SRT：(1)作颞上方穹隆部结膜切口，勾取上直肌，小心分离与提上睑肌和上斜肌的筋膜联系；(2)6-0双套环缝线固定肌肉，分离并跨越外直肌和上直肌之间的间隙，沿Tillaux螺旋线重新附着于眼球浅层巩膜。根据患者术中牵拉试验判断内直肌挛缩程度以及眼位和外转受限程度改善情况行Foster加强缝线和MRC。Foster缝线术：以6-0不可吸收缝线于新附着点后8～12 mm的外直肌上方和上直肌颞侧约1/4的肌肉宽度行加强缝线。MRC根据患者斜视度手术量表进行，依患者眼位调整内直肌后徙量(图1)。

图1 SRT联合MRC矫正外展神经麻痹性内斜视的手术步骤A：右眼可调整的MRC;B:双套环缝线固定右眼上直肌;C:右眼上直肌转位于外直肌止端上方的浅层巩膜;D:于新附着点后8～12 mm的外直肌上方和上直肌颞侧约1/4的肌肉宽度行Foster加强缝线术。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。采用配对样本t检验比较患者第一眼位斜视度和外转受限程度，采用配对卡方检验比较患者立体视变化情况。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 患者一般资料结果本研究共纳入38例(50眼)患者，单眼26例(左眼12例，右眼14例)，双眼12例；男22例，女16例；年龄8～56(43.33±15.26)岁。对外展神经麻痹的发生原因进行分析，外伤为主要原因，共28例(73.68%)，其中车祸伤患者12例，占比最高，为44.86%。

2.2 患者第一眼位斜视度的变化比较根据患者外展受限程度及第一眼位斜视度选择手术方案。其中20例(30眼)患者行SRT联合MRC，12例(12眼)患者行SRT联合MRC合并Foster加固缝线术，5例(6眼)患者行SRT联合MRC加同侧外直肌折叠术,1例(2眼)患者行双眼保留睫状血管的SRT联合右眼进一步MRC(既往曾先后行双眼内直肌A型肉毒毒素注射及双眼MRC联合外直肌缩短术)。MRC量为(4.60±2.21)mm。术前患者斜视度为(75.53±13.17) PD，术后1个月为(10.33±3.89)PD，术后6个月为(5.93±2.46)PD，不同时间点患者斜视度总体比较差异具有统计学意义(F=351.07,P=0.00)，两两比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)。典型患者手术前后眼位变化见图2。

图2 1例外伤性外展神经麻痹性内斜视患者手术前后的眼位对比图A：术前；B：术后6个月。

2.3 患者外转受限程度的变化比较术前患者外转受限程度为-4.50±0.68，术后1个月为-2.17±0.65，术后6个月为-1.87±0.55，不同时间点患者外转受限程度总体比较差异具有统计学意义(F=79.02,P=0.00)，两两比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)。

2.4 手术前后患者立体视情况比较术后1例患者在第一眼位仍残余小度数内斜视，通过配戴压贴三棱镜后残余复视消除。所有患者术后均未出现新的垂直偏斜，马氏杆检查未见旋转性斜视。配对卡方检验结果显示，术前3例患者代偿头位时存在近立体视，术后17例恢复近立体视，差异具有统计学意义(χ2=12.04,P=0.00)；术前所有患者均无远立体视，术后20例患者恢复远立体视，差异具有统计学意义(χ2=16.05,P=0.00)。

3 讨论

外展神经在颅内走行最长，外伤、炎症及缺血性神经病变最容易引起外展神经麻痹,是临床上最常见的麻痹性斜视。外展神经麻痹具有一定的自愈性，发病早期可行营养神经、A型肉毒者素注射等治疗[5]，保守治疗半年以上再行眼外肌手术治疗。有研究[6]报道了1例特发性外展神经麻痹患者通过视觉治疗，最终运动受限程度改善，复视消失。本研究中，患者于发病早期均应用营养神经、改善微循环药物保守治疗，用药时间为1～3个月，其中9例(10眼)患者于观察期内行麻痹眼内直肌A型肉毒毒素注射，目的是减少内直肌继发挛缩，所有患者均在发病半年且病情稳定后行眼外肌手术。

对于外展受限严重的患者，常规超长量MRC联合外直肌缩短术往往达不到眼位矫正和改善外转受限程度的效果，且容易欠矫。Hummelsheim[7]首次应用半侧VRT治疗外展神经麻痹，该术式的改良包括Jensen联结术[8]和可调整的部分肌腱转位术[9]。Schillinger[10]提出全肌腹VRT治疗外展神经麻痹和I型眼球后退综合征。Foster[11]对该术式进行改良，加做巩膜后固定缝线，其中全肌腹VRT矫正内斜视和改善外展功能的力度最大。Phamonvaechavan等[12]应用“交叉可调整”VRT来矫正外展神经麻痹，也获得了增强的效果且大大减少了MRC的手术率。VRT可有效改善外展神经麻痹引起的内斜视和外转受限，然而术后6%～30%的患者出现了明显的垂直斜视[13]。另外，当联合MRC时，眼前段缺血的风险明显增加[3]。Johnston等[14]提出只通过SRT(合并或不合并MRC)就可以矫正眼位，从而减少手术次数，并降低了眼前节缺血风险。Mehendale等[4]将SRT进一步推广应用于17例外展神经麻痹和眼球后退综合征患者，内斜视度由术前44.0 PD下降至10.1 PD，眼球外转受限程度由术前-4.3 改善至-2.7，而头位扭转角从28°减少至4°。本研究应用SRT联合MRC，根据患者外转受限程度和内直肌被动牵引试验结果，决定MRC手术量及是否联合Foster缝线术。Couser等[15]应用VRT联合加强后固定缝线术矫正外展神经麻痹性内斜视患者，斜视度由术前(43±5)PD降至(6±7)PD，外转受限程度由-4 改善至-3。本研究应用SRT联合MRC，第一眼位斜视度由术前(75.53±13.17)PD降至术后6个月(5.93±2.46)PD，平均矫正幅度达69.60 PD，矫正幅度大于之前的报道，外转受限程度由术前-4.50±0.68改善至术后6个月-1.87±0.55。本研究治疗效果与之前报道类似，但是矫正效果明显优于以往报道，原因可能是本研究中外展神经麻痹患者的术前内斜视度均大于60 PD，外转受限程度均为中度以上，这表明该术式矫正中重度外展神经麻痹效果更优。

SRT术式的优势在于被动牵拉试验阳性者可同期行MRC，半定量手术可增加手术效果的可预测性。SRT仅涉及两条眼外肌，术后瘢痕增生反应轻。术后眼位欠矫者可二期行下直肌转位术(IRT)。而VRT颞侧上下直肌与外直肌瘢痕粘连范围大，增加了二次探查手术的难度。应用IRT能否解决类似问题呢？Velez 等[16]应用IRT矫正5例完全外展麻痹性内斜视患者，术后内斜视度改善明显，1例患者出现垂直偏斜，但该研究样本量极小，且下直肌与周边毗邻组织联系紧密，大幅度转位可能会带来下斜肌作用方向变化或睑板位置变化，诱发新的斜视和睑裂大小变化，且下方是主要功能眼位，轻微眼位变化即可引发不适，故IRT要谨慎选择。Yang等[17]研究37例I型眼球后退综合征患者发现，SRT组平均内直肌后退量小，SRT组外转改善幅度明显优于非SRT组，且SRT组欠矫率更低，这与本研究结果一致，随访半年后内斜视程度由10.33 PD降到5.93 PD，外转受限程度由-2.17改善至-1.87，其原因可能是随着转位的上直肌肌腹下缘与外直肌肌腹上缘产生粘连融合，外转力量逐渐增强；而单纯MRC组患者中，由于外转功能受限，眼位容易回退。司明宇等[18]应用SRT治疗外展神经麻痹患者取得了满意效果，但该研究的样本量较小。本研究纳入样本量更大，随访时间更长，除了观察眼位和外转受限程度，还进一步分析了双眼视知觉功能的恢复情况。本研究应用SRT联合MRC治疗外展麻痹性内斜视，客观评价了SRT在外展麻痹性内斜视患者中的疗效和远期稳定性，其不足之处在于，限于患者条件，未按年龄和外转受限程度分组及进一步细化年龄和外展神经受损程度对该术式的影响。

综上所述，SRT联合MRC治疗外展神经麻痹性内斜视，术后内斜视度、外转受限程度明显改善，双眼视功能恢复概率提高，长期观察效果稳定且未见明显有症状的新发垂直斜视和旋转斜视。相比传统水平直肌后徙缩短术，该术式减少了术中累及的肌肉数目，降低了眼前节缺血风险，可提高一次正位率。因此，SRT联合MRC在外展神经麻痹性内斜视患者的临床治疗中值得推广应用。