从“通利三焦”论三仁汤在湿热型消渴中的应用

李慧敏 闫镛 张静

【摘 要】 “三焦”首见于《灵枢·本输》，三焦通畅是保障机体正常运转的基礎。三仁汤是治疗湿热型消渴的常用方，是“通利三焦”治法的体现。文章以“通利三焦”治法为理论基础，论述了三仁汤治疗湿热型消渴的三焦分消走泄机制，并举病案以佐之。

【关键词】 三仁汤;通利三焦;分消走泄;湿热型消渴病

【中图分类号】R249   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2021）16-0091-03

From “Pass Through” Three Kernel Soup in the Application of the Syndrome Diabetes

LI Huimin YAN Yong* ZHANG Jing

Kaifeng Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kaifeng 475000，China

Abstract：“Sanjiao” was first seen in “Ling Shu Ben Su”，the unblocked triple energizer is the basis of ensuring the normal operation of the body.Sanren decoction is commonly used to treat damp-heat type of xiaoke，it is the embodiment of “Tongli Sanjiao”therapy.The article is based on the theory of “Tongli Sanjiao”，then discusses the mechanism of Sanren decoction in the treatment of damp-heat type of Xiaoke，and builds up medical record to supports it.

Keywords：Soup of San Ren;Through the Triple Warmer;Divide and Conquer;Damp-heat Type Diabetes

清代著名温病学家吴鞠通创立了 “三焦学说”，提出三焦湿热当分消走泄，通畅三焦，深得当时医家重视和推崇，并为后人留下许多实用方剂，如三仁汤。湿热型消渴以中焦湿热证居多，然治疗不可仅限于中焦脾胃，亦要兼顾上、下二焦，三焦通畅，则湿邪去也。

1 湿热致消的机理探讨

胰腺生理功能属中医“脾主运化”范畴，脾失健运，湿浊内阻，是DM发病的重要病理机制[1]，临床以湿热内蕴型尤为常见。《医贯》曰：“脾主浇灌四旁，与胃行其津液也，脾胃既虚，则不能敷布其津液，故渴。”脾胃为后天之本，气血生化之源，共同承担着化生水谷精微，输布营养全身的重任，然脾胃本柔弱，加之饮食不节或者久食甘美厚腻之物，致脾不健运，水谷失布，积滞于内，蕴而化热，伤津耗液，诱发消渴。《素问·奇病论》指出：“此肥美之所致也， 此人必数食甘美而多肥者， 令人满， 故其气上溢转， 转为消渴。”也说明了脾失健运，积为内湿或蕴而化热，伤津耗液，终成消渴这一机理。此外，久居湿热之地、体质因素、情志因素等皆可致湿热蕴积，化燥伤阴，发为消渴。

从现代医学角度看，遗传因素与环境因素共同参与糖尿病发病过程，导致胰岛素分泌缺陷或（和）利用障碍，糖脂代谢紊乱，表现为从正常血糖→IGT/IFG/IGR→糖尿病→致残、致死，这与从脾虚→湿浊→湿热→湿热之毒的演变过程相类似，湿热正是决定糖尿病发病进程的重要环节。

2 三焦理论浅探

“三焦”首次见于《灵枢·本输》，载：“三焦者， 中渎之腑也， 水道出焉， 属膀胱， 是孤之腑也， 是六腑之所与合者。”指出三焦为六腑之一，是津液输布、运行的通道，三焦又称为“外腑”“孤腑”，又可沟通其他脏腑器官。《素问·经脉别论》载：“饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布， 五经并行。”水液代谢虽由胃、脾、肺、肾、肠、膀胱等脏腑协同完成， 但人体水液的升降出入， 周身环流， 必以三焦为通道才可实现[2]， 可见三焦“疏通水道， 运行水液”的重要性。因此可见，三焦水道的通利与否，不仅影响到水液运行的迟速，而且也必然影响到有关脏腑对水液的输布与排泄功能。正如《类经·藏象类》所说：“上焦不治，则水泛高原;中焦不治，则水留中脘;下焦不治，则水乱二便。”《难经》六十六难说：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”说明三焦是人体元气（原气）升降出入的道路，通行元气到达五脏六腑和全身各处，是人体之气升降出入的通道，亦是气化的场所，故称三焦有主持诸气，总司全身气机和气化的功能。由此可见，三焦不仅仅是传统意义上的“上、中、下”三个区域，它更是联系全身各部分的组织结构，是输布元气、通行诸气、运行水谷、排泄废物的通道。

《说文解字》曰：“府，文书藏也。”《玉篇》载：“府，本也，聚也，藏货也。”指出府就像是一间库房，是储藏谷物、货物之处。《灵枢·本藏》记载：“六腑者，所以化水谷而行津液者也。”指出六腑具有传化饮食水谷，使精微物质入五脏，将糟粕排出体外的功能。因此，正常情况下，六腑须保持畅通，以有利于水谷的下传及糟粕的排泄，故曰：“六腑以通为用”“六腑以通为补”。三焦为六腑之一，是联系全身各部分的组织结构，是输布元气、通行诸气、运行水谷、排泄废物的重要通道。湿热型消渴多是由于过食肥甘厚味， 超出三焦的传化能力， 致使水谷精微不能被机体利用，反堆积体内， 最终形成糖浊、脂毒、瘀块危害周身。加之或好逸少动，或情志怫郁，导致气机不畅，津液代谢失常，糖、脂、浊、瘀郁积，浊液向体外排泄，与肺、肝、脾、肾等脏腑密切相关，然必须以三焦为通道才能实现。

3 三仁汤的组成、功效及作用机制

3.1 组成及功效 三仁汤为清代吴鞠通所拟，首見于《温病条辨·上焦篇》第43条：“头痛恶寒， 身重疼痛， 舌白不渴， 脉弦细而濡， 面色淡黄， 胸闷不饥， 午后身热， 状若阴虚……三仁汤主之。”方由杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、半夏、厚朴、竹叶、白通草、飞滑石等组成，具有宣畅气机、清利湿热之功效，主治邪在气分， 湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证，然临床可见， 无论有无邪在气分， 只要符合湿热病机， 均有使用，且取效颇佳。

现代药理研究[3]发现，方中杏仁中的有效成分杏仁苷能降低载脂蛋白E缺乏症小鼠的血清甘油三酯、总胆固醇和低密度脂蛋白;可以通过抑制炎症反应和促进Tregs的免疫调节功能来延缓动脉粥样硬化的发展，实验数据提示苦杏仁苷具有一定的抗动脉粥样硬化作用。白蔻仁主要含挥发油，其中酊剂和醑剂有良好的芳香健胃功效[4]，可促进胃酸分泌，增强胃肠蠕动，调节肠道菌群。薏苡仁多糖通过调节血糖、瘦素及脂联素水平减轻氯氮平诱导的大鼠体质量，改善糖脂代谢[5]。

3.2 三仁汤分消走泄机制 叶天士《温热论》云： “再论气病，有不传血分，而邪留三焦，犹伤寒中之少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类。”三焦与胆同属少阳，共司人体气机之升降出入，为气机之枢，湿热邪气留滞于少阳三焦气分，枢机不利，则气机上下升降阻滞，水道不通，故治当分消上下，疏利气机，通调水道。治上焦宜用辛温芳香，宣畅肺气之品，使邪从表解;中焦宜用苦温燥湿之品，以辛开苦降，开郁燥湿，湿祛则热孤;下焦宜用淡渗利湿之品，使湿热下驱，从小便而解。三法并用，有所侧重而又兼顾三焦，因势利导，使湿热邪气分道而消。气行则湿动，湿去则热孤，故需佐以理气行滞药物助湿宣泄。

三仁汤方中杏仁、白豆蔻、薏苡仁为君，开上、畅中、渗下，“三仁”合用使三焦湿热分道而消，有效缓解湿热型消渴患者的口苦口黏、神疲乏力、小便量及次数多等症状。配以滑石、通草、竹叶加强君药清利湿热功效;半夏、厚朴畅行气机， 助湿宣泄。诸药合用，芳化宣上、苦温畅中、淡渗利下，以达疏利气机，宣畅三焦，分消上、中、下湿邪之效。

由此可见，三仁汤方中虽无清热药，但诸药配伍，理气行滞，通利三焦，湿去则热无所依而自清，故可治疗湿热秽浊之邪中阻，弥漫三焦，阻滞气机，湿闭清阳之湿热型消渴，以和解之法使糖、脂、浊、瘀分消而去。

4 病案举隅

陈某，女，36岁。2018年7月14日初诊，患者发现血糖升高半年。半年前患者于当地医院体检查FPG 7.2 mmol/L，未予重视，今晨门诊测FBG 7.7 mmol/L。症见：口干口渴，多饮，日饮水几大碗而不解渴，口唇内侧多处淡红色溃疡，头昏重，乏力困倦，胸闷不饥，夜寐可，小便频数，大便黏腻不爽。舌体偏大，边有齿痕，舌质红，苔厚腻少津，脉濡。体形偏胖，BMI 30.5 kg/m2。2018年7月16日于我院查胰岛功能，结果示：空腹及餐后1、2、3 h血糖分别为9.9、18.1、16.9、13.11 mmol/L，空腹及餐后1、2、3 h胰岛素水平分别是13.4、29.5、31.4、19.6 μIU/mL，空腹及餐后1、2、3h胰高血糖素分别是99.6、116.4、97.4、94.3 pg/mL，空腹及餐后1、2、3 hC-肽水平分别为3.09、4.85、6.32、5.11 ng/mL，胰岛素抗体4.1 IU/mL。血糖两项：FUN 2.96 mmol/L，糖化血红蛋白HbA1c 9.9%。血脂四项：TC 7.69 mmol/L，TG 2.5 mmol/L，HDL 0.97 mmol/L，LDL 5.73 mmol/L。血常规、尿常规、肝肾功、尿蛋白四项均属正常范围，胰岛素自身抗体（-）。辨为湿热中阻之消渴证，治以宣畅气机，清利湿浊，方用三仁汤加减治疗。药用：杏仁15 g，豆蔻仁10 g，薏苡仁30 g，淡竹叶10 g，厚朴10 g，姜半夏l5 g，陈皮12 g，茯苓10 g，泽泻20 g，滑石20 g，麦冬12 g。连服5剂，病情减半。2018年7月21日复诊，近期自测FBG 6.5～7.4 mmol/L，偶测2 h BG 7.8 mmol/L。守前方改滑石10 g，加焦神曲、焦山楂、焦麦芽各10 g，再服14剂。

2018年8月4日三诊，诸症悉除，复查血糖两项：FUN 2.58 mmol/L，HbA1c 7.2%。血脂四项：TC 5.8 mmol/L，TG 1.19 mmol/L，HDL 1.01 mmol/L，LDL 4.15 mmol/L，停中药汤剂，服院内中药制剂调治2月余，嘱定期监测血糖，严格糖尿病饮食，适量运动，随访2年，患者血糖控制可，无不适症状。

按：本案为湿热秽浊之邪中阻，弥漫三焦所致。湿热阻滞上焦则伤肺，肺不布津则口干口渴，肺不敷布加之下焦肾与膀胱气化不行，则小便量多;湿浊困脾，脾失健运，上蒙清窍则头昏重，直驱下行，故大便黏腻不爽。中焦湿热，蒸腾而上，气冲口舌，故令口舌生疮。舌脉也是本证辨证着眼点。治疗当疏利气机，宣畅三焦，升清降浊。方选三仁汤，配以陈皮理气健脾，和中除满;治湿不利小便，非其治也，伍以茯苓、泽泻淡渗利湿于下，使水道畅通，湿有去路;再加麦冬救已伤之气阴。二诊患者病情减半，则减滑石用量，加焦三仙以健运脾胃。三诊诸症悉除，则以院内中药制剂缓调收尾。

5 讨论

湿邪为有形之邪，性善流窜，湿邪致病常常不拘泥于一处，可波及上中下三焦，故治疗时当有所侧重而又兼顾三焦，因势利导，使湿热邪气分道而消。三仁汤为治疗湿热留滞的常用方，诸药配伍可宣畅气机，分消上下之湿邪，使湿去热无所依而自除，临床用于治疗湿热型消渴，常能获得较好疗效。临床应用此方时，一是须把握病因病机，切勿滥用、误用，其治疗的着眼点在于湿热阻滞三焦气机，临证还需结合具体病情加减用药;二是湿气通于脾，治疗当注重调理脾胃，凡治病必求于本，不忘标本兼治，故用药当攻中有补，补中寓攻，攻补兼施，使湿邪去而正气存;三是治疗病程较长、湿热较重者，可酌加活血通络之品，临床使用常效如桴鼓。

本着“异病同治，辨证为要”的原则，不论外感病，还是胃脘痛、眩晕、水肿等，若以湿热致病，均可应用三仁汤加减治疗，取其通利三焦，分消走泄之功。此方构思巧妙，今后当进一步挖掘，以期为临床治疗提供新思路。

参考文献

[1]杨春华.从脾论治糖尿病探析[J].中医学报，2012，27（7）：829-830.

[2]闫镛， 王麒又.浅论三焦理论与糖尿病治疗的关系[J].中医学报， 2009， 24 （5）：19-21.

[3]JIAG D， LI C Y， WANG H L， et al.Amygdalin mediates relieved atherosclerosis in apolipoprotein E deficient mice through the induction of regulatory T cells[J].Biochem Biophys Res Commun， 2011，411 （3）：523-529.

[4]李经纬等主编.中医大词典[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004：498.

[5]刘伟杰，陈永新，李佳桓，等.薏苡仁多糖对氯氮平诱导的糖脂代谢紊乱模型大鼠的影响[J].新中医，2018，50（8）：1-4.

（收稿日期：2021-01-13 编辑：陶希睿）

基金项目：河南省中医药科学研究专项课题（2018ZY3026）。

作者简介：李慧敏（1992-），女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为中医药防治2型糖尿病及其并发症。E-mail：2350284399@qq.com

通信作者：闫镛（1962-），女，汉族，本科，硕士研究生导师，主任医师，研究方向为中医药防治2型糖尿病及其并发症。E-mail：3496506485@qq.com