住宅小区电梯事故应急管理要素及治理策略

卢文刚　霍泽俏

摘要：住宅小区电梯安全事故给居民的生命财产安全造成重大威胁，由电梯安全引发的居民与物业之间的矛盾纠纷也时有发生，不利于社区公共安全与社区和谐稳定。以福州市13岁男孩电梯故障自救失败坠亡事件为典型案例，应用危机洋葱模型进行要素分析，在协同治理理论框架下探讨治理策略建议。研究表明：在住宅小区电梯事故应急管理中，管理要素主要由制度要素、物质要素和人的要素三部分组成，应构建以政府相关部门、电梯企业、物业公司、小区居民、保险公司等为多元主体的协同治理模式，提高风险防范和应急治理能力，确保住宅小区电梯安全。

关键词：社区安全;应急管理;危机洋葱模型;电梯安全;协同治理

中图分类号：F293 文献标识码：A

文章编号：1001-9138-（2021）08-0060-68 收稿日期：2021-07-05

1 问题的提出

电梯是现代社会城镇化建设中的重要建筑设备，成为人们日常生活工作中重要的部分，使诸多居民告别“爬楼时代”，出行更加便利。在2019年3月十三届全国人大二次会议上，李克强总理强调要支持城镇小区加装电梯，大力改造城镇老旧小区。为满足居民改善型生活需求和生活便利需要，很多新建住宅小区纷纷安装电梯，老旧小区也积极通过更新电梯或者加装电梯等方式进行改造，电梯行业获得高速发展，产量和保有量都在逐年递增，我国成为全球电梯保有量最多的国家。然而，电梯在提高生活工作质量的同时也隐藏着诸多的安全隐患，大量在用电梯已进入了“老龄化”阶段，据统计15年以上电梯数量已达43万台。很多老旧电梯维修、改造、更新经费不能有效保障，造成部分老旧电梯带病运行，保障难度越来越高，安全风险越来越大，电梯安全事故多发频发，有关“吃人电梯”的纠纷也受到舆论聚焦。根据市场监管总局2021年3月发布的《关于2020年全国特种设备安全状况的通告》，截至2020年底，全国的电梯数量达到786.55万台，在全国全部特种设备中占比47.72%。全年电梯事故25起、死亡19人，电梯事故占比较大。除了电梯事故本身，由电梯安全所引发的纠纷案件就更多，通过裁判文书网检索“电梯”“事故”“物业”，仅2021年出现的文书就达300余篇。

因此，研究住宅小区电梯安全，做好电梯事故风险防范和应急管理工作具有重要的现实意义。本文从应急管理视角出发，以新近发生的福建福州市13岁男孩电梯故障自救失败坠亡事件为案例，采用危机洋葱模型对住宅小区电梯安全事故应急管理关键要素进行剖析，揭示电梯安全事故发生的原因，构建电梯事故应急管理要素模型，将协同治理理论与小区电梯安全治理相结合，提出基于多元主体协同的针对性治理策略建议。

2 典型案例分析

2.1 案例概况

2021年5月3日，在福州市一个小区内，一名13岁男孩被困在电梯中因为自救而坠落身亡。监控视频录像显示，傍晚6时26分左右，男孩按下2层的按钮，可电梯突然上升到了6层和7层之间，且电梯大门紧闭。男孩先后按警铃、拍打电梯门，按“紧急通话”按钮求助，但都没有得到任何回应。之后，男孩在电梯里进行自救，他尝试用一把长柄伞撬开轿厢门和7层的电梯门没有成功，但是却撬开了轿厢门和6层的电梯门。傍晚6时34分左右，男孩从轿厢下方漏出的窄小空间，试图钻出轿厢，不慎发生意外（见图1）。

电梯一般分为四部分（见图2）：放置主机的机房、用于升降的井道、运载乘客或货物的轿厢、出入轿厢的层站。电梯有两层门：轿厢入口的轿厢门和层站入口的层门，轿厢门由电机驱动，而层门是没有动力的，当电梯到达楼层，由轿厢门的门刀卡住层门，从而带动层门开关。事故发生是因为6层层门和轿厢之间存在空缺，于是男孩试图钻出时未抵达6层地面，而是坠入电梯井道。

2.2 案例后续

2.2.1 物业公司

事发前，该小区一共有21部正在运行的电梯，监控室设在小区南门的岗亭里，岗亭里每天都有两个工作人员轮流值班，负责小区的安保以及车辆和人员的进出管控，当时值班的保安称事发时并没有收到任何报警信号。事发后，有媒体在小区走访调查时发现，小区物业管理房内已经空无一人。据相关业主反映，从5月3日晚事发到5月4日中午，物业处没有人员值班。

2.2.2 电梯公司

该小区一共有21部电梯，是2005年投入使用的，电梯公司大约半个月左右对电梯检查一次，绝大多数电梯都可以正常使用，从电梯检查记录中可以看到电梯上一次的检查记录是4月19日，符合国家的相关规定。电梯公司负责人称事发电梯的紧急按钮是可以接通的，但是却不清楚事发时为什么男孩求救后没有得到任何回应。

2.2.3 其他主体

事发后警方很快介入调查中，排除了刑事案件的可能，而晋安区市场监管局在调查后有了初步结论，排除了特种设备故障的可能，但是事故电梯的详细鉴定报告和事故的相关调查结果尚未公布。事后，疑似男孩家属在小区门口拉横幅，在业主微信群里发消息，对物业公司的不作为进行声讨。5月7日，经过相关主体的协商和调解，物业公司和男孩家属之间就赔偿责任达成一致，由物业承担责任，赔偿125万元，男孩家属表示不追究电梯维修方的刑事和民事責任。

2.2.4 舆论

该事件经过媒体报道后，以“13岁男孩被困电梯自救时坠亡”话题登上微博热搜，获得广泛的关注和讨论，但是人们关注的焦点更多的是电梯个人即使用者的做法，被困电梯应该如何安全有效自救，而较少提及应该如何从管理措施着手降低电梯安全事故发生的风险。

2.3 事件核心问题

该电梯事故产生的直接原因有三方面：一是设备缺陷，即原本应该停在2层的电梯却突然上升到6层和7层之间，同时电梯轿厢门能够被男孩撬开，表明电梯发生了故障。二是安全管理不到位，即男孩按“紧急通话”警铃尝试求救时却没有得到回应，值班保安也没有从电梯监控中察觉到异常情况并及时处置。三是应急救援（自救）不当，即男孩本应该在轿厢中等待救援，却撬开轿厢门进行不恰当自救，不幸发生意外。

2.3.1 关于小区电梯

电梯应该安装防扒门装置，但是为什么男孩能够从内部撬开电梯门？该小區的21台电梯是在2005年建成投用，直至事发时已经使用16年，行业内普遍将使用超过15年以上的电梯称为老旧电梯，为什么物业公司和电梯公司仍然使用该电梯，而不进行停用甚至报废？此外，根据相关业主反映，小区里的电梯故障频发，多次发生居民被困电梯事件，事发电梯甚至在5月1日就发生过故障，5月2日有维修人员进行修理，没有修好，5月3日就发生了这起恶性电梯事故。为什么物业公司在电梯发生故障没有维修好的情况下仍然让该电梯运行，并且没有张贴任何故障告示、安全警示？

2.3.2 关于安全管理

小区电梯内都配有监控录像和紧急报警装置按钮，监控室设在有值班保安的岗亭中，而男孩前后在这部电梯中共待了8分钟左右，即在电梯发生故障到男孩从轿厢爬出这一段时间内，为什么值班保安没有通过监控视频发现电梯的异常情况？此外，电梯内黄色铃铛标志是警铃按钮，红色电话标志是紧急对讲按钮，社区主任表示通过监控发现男孩按的是早已失效的黄色警铃，而没有按可以接通物业处的红色求救按钮，这解释了为什么男孩在按钮求救中没有得到任何回应、值班保安称没有收到求救信号的问题，但是为什么电梯按钮失效却不进行维修？为什么物业公司没有在电梯内部进行提示？

2.3.3 关于责任主体

根据我国《民法典》相关规定，物业公司依据相关法律和与业主之间的约定，承担对于楼房电梯的管理和维护义务，在电梯发生故障最终导致人员伤亡的事件中，物业公司需要承担赔偿责任。如果电梯本身存在质量问题或者设计缺陷，可以由居民起诉物业公司与电梯公司，也可直接起诉物业公司，之后由物业公司向电梯公司追偿。在此次电梯事故中，可以发现电梯本身的故障应该归属于电梯公司的生产和维修责任，而监控和报警按钮失效问题则应归属于物业公司的管理和维护责任。如前文所述，我们看到物业公司负主要的责任，向男孩家属进行赔偿，尽管当地市场监管局排除了特种设备故障的可能，但是电梯公司仍然不能完全摆脱责任。

2.3.4 关于安全自救

在电梯突然非正常停止运行时，被困人员的正确自救做法是立即用电梯内的警铃、对讲机或者电话与物业值班人员或者与警察、消防人员取得联系，等待救援。如果报警无效，可以间歇性地呼救或拍打电梯门，在此过程中注意保持体力、调整呼吸，不要采取过激行为，不要盲目撬开电梯门或者通过天花板爬出电梯。该事故当事人男孩的自救不当也是导致事故发生的原因，暴露出在日常生活中缺乏电梯安全使用宣传教育的问题，同时暴露出物业公司没有在电梯中张贴正确求救方式标识等问题。

3 基于危机洋葱模型的电梯事故关键要素分析

3.1 危机洋葱模型框架

危机洋葱模型的应用强调分析的层次性，即由表及里，逐级深入，不断揭示深层次的核心要素。1992年Pauchant & Mitroff首次提出危机洋葱模型，用于分析企业市场危机，由外向内分别由组织策略、组织结构、组织文化、组织中人四部分构成。由外向内：第四层的组织策略是指体制机制、方案程序;第三层的组织结构是指危机管理专责单位的运作情况;第二层的组织文化是指长期积累的组织观念;第一层的组织中人是指个人的防护经验、程序，如危机观念和偏好程度等（见图3）。

下文结合洋葱模型框架对福州13岁男孩电梯坠亡事件进行应急管理关键要素分析。

3.2 组织策略方面

3.2.1 已有相关法律法规

目前围绕电梯的生产、经营、使用、检验、检测和监督等方面问题制定的法律法规主要有：

①2003年国务院颁布的《特种设备安全监察条例》。这是我国最早关于电梯安全监管的行政法规。

②2014年1月1日施行的《特种设备安全法》。这是我国第一部对各类特种设备安全管理作出统一、全面、规范的法律，确立了企业承担安全主体责任、政府相关部门履行安全监管职责和社会发挥监督作用三位一体的特种设备安全工作新模式。

③2018年2月2日国务院办公厅颁布的《关于加强电梯质量安全工作的意见》（国办发

〔2018〕8号）。对电梯质量安全工作包括监管要求进行了系统全面部署，这是电梯质量安全工作一个重要的里程碑。

④ 市场监管总局办公厅关于加快电梯隐患排查治理提升应急处置能力和维保工作质量的通知（市监特设发〔2021〕53号）。对进一步加快推进制动器隐患排查治理，完善应急处置机制，提升电梯维保质量有关事项做出了规定和要求。

3.2.2 存在的主要问题

①法律法规规定不完善。电梯的使用寿命一般是15年，目前在我国并没有电梯整体报废使用年限的明确规定，使得电梯制度化更新缺乏有效而权威的依据。该案例中的电梯虽然属于行业所称的老旧电梯，但是仍然在正常使用，随着电梯保有量持续增长，老旧电梯也在逐年增多，给民众的生命财产安全埋下潜在而广泛的安全事故隐患。

②法律法规落实不到位。《特种设备安全法》中规定了物业公司的相关职责，包括制定电梯事故应急专项预案、进行应急演练、对电梯进行定期检查等。但是在现实的电梯管理过程中，存在住宅小区电梯安全管理主体缺失或缺位、物业公司应急预案及应急演练专业性不够、形式主义严重和技术人员的配备不足、不专业等诸多情况。

3.3 组织结构方面

3.3.1 主体构成

在住宅小区电梯应急管理中的主要管理主体及其管理职责如下：

①政府相关部门。负责引导、准入和监督。相关部门通过完善电梯法律法规，构建权责清晰、职责明确的责任体系;通过提高准入门槛，促使企业注重提高电梯生产质量;通过加大监督力度，排除潜在的电梯安全隐患，提高电梯事故的责任成本。

②电梯公司。负责生产、安装和维保。电梯公司包括电梯制造、安装、维保公司等，电梯的安全性和可靠性对降低电梯事故发生风险具有重要作用，因此，电梯公司应提高生产质量和安全管理水平，配备专业的技术人员，定期对电梯进行认真检查和记录。

③物业公司。负责管理和维护。物业公司接受小区业主委托负责管理电梯，尽管物业公司往往又将电梯的维保委托给电梯公司，但是物业公司仍然需要对电梯进行日常管理，具体表现为张贴安全标识、定期检查记录、动态视频监控、确保紧急报警设备运行、制定应急预案、开展应急演练等。

④保险公司。负责承保和理赔。电梯责任保险是指在电梯安全责任事故中，依法应由被保险人承担经济赔偿责任，保险人将根据保险合同的规定在约定的赔偿限额内负责赔偿。保险公司需要根据电梯事故风险评估来确定保费，在电梯事故发生后能够第一时间根据合同对受害者进行理赔，发挥社会救助的杠杆作用。

3.3.2 存在的主要问题

①政府相关部门监管力度不足。一些地方政府安全监管力量有限，专业人力不足，在监管中出现力不从心、事实上监管缺位不到位的状况，影响安全监督效果，给电梯安全留下监管盲区漏洞。

②电梯公司质量参差不齐。一些电梯公司责任意识不强，由于电梯采购是房地产开发商或者物业公司负责，一些公司首要考量的采购标准是价格，然后才是电梯质量和售后维保，于是在竞争作用下，电梯公司存在忽视电梯质量而降低成本价格、安装和检修人员不足、没有及时检查维护等问题。

③物业公司管理职责懈怠。部分小区电梯安全存在管理主体缺失或缺位的问题，案例中物业公司没有对发生过故障而没有维修好的电梯进行警示标识或者停用，没有在男孩被困电梯时及时通过监控录像发现异常第一时间进行应急处置，表明物业公司没有起到应尽的管理、维护和应急救援责任。

④保险公司缺乏足够支持。国家市场监管总局张茅局长表示，2019年购买商业保险的电梯将达30%以上。由此可见，电梯责任保险普及度较低，处于“叫好不叫座”的状况，反映大部分电梯的风险承担主体存在局限，保险公司等其他社会主体的介入面不足、力度不够，无法有效调动市场资源来分担电梯事故风险。

3.4 组织文化方面

3.4.1 相关组织文化

根据组织结构中的管理主体可以将组织文化分为：

①政府以人民为中心。政府部门属于公共部门，负责电梯安全的监管工作是以保障民众生命安全和改善民生作为工作出发点和根本目标，具有公共和公益属性。

②电梯公司和保险公司以盈利为中心。尽管它们需要承担相应的社会责任，但是在很多企业运营者看来，只有实现利润最大化才能扩大企业规模，进一步实现安全发展。

③物业公司以盈利为中心兼顾和谐。物业公司属于服务性企业，在业主委托、法律规定和合同约定下，对小区物业进行管理并获得报酬，以维护自身管理地位、必要利润、参与小区基层社会治理、维护小区和谐作为工作出发点。

3.4.2 存在的主要问题

①缺乏协同治理。各个治理主体之间存在配合协同不足，突出表现为政府部门与其他主体共享信息不足、物业公司治理被动、电梯企业缺乏与其他治理主体的互动、保险公司难获得相关治理主体的支持，各主体各自为政，有效协同不足，不利于信息和资源的支持和利用。

②缺乏责任意识。部分物业公司在完成合同约定基本工作之后，缺乏为了提高对业主服务质量而尽可能完善配套设施、解决管理问题的动机和动力，对于小区电梯安全管理的主动性和积极性较低，存在不作为、慢作为、乱作为等问题。

③缺乏资金支持。电梯的专利生产、日常运行、定期检验、维护保养都需要投入一定费用，但是政府财政支持、物业管理费用的供给（物业收费难是行业难题）与电梯需求之间存在一定的缺口，导致电梯质量参差不齐、带病运行等问题。

3.5 组织中人的方面

3.5.1 小区居民

组织中的人主要是指在住宅小区电梯使用中的受益者或者受害者，即小区居民，当电梯发生安全事故时，被困在电梯中的居民是直接受害者，当电梯正常运行时，也存在潜在安全威胁，因此不论有没有被困在电梯、有没有使用电梯，所有小區居民都是关键的人，他们的个人安全防护意识、防护程序、自救互救能力能够直接影响到风险、危机的处置管理，对电梯突发危机状况能否及时解决起着决定性作用。

3.5.2 存在的主要问题

①过度依赖电梯。住宅小区同时配备电梯和楼梯，但是不管居住的是哪一楼层，只要是该楼配备了电梯，几乎所有居民的日常出行都会使用电梯，就像在案例中男孩的家是在2层，他完全可以选择走楼梯去规避电梯的风险，但是不幸的是电梯发生了故障。此外，小区居民对电梯的高依赖程度也在提高电梯使用的频率，加重电梯运行的负荷，使安全风险尤其是老旧电梯的安全风险不断累积。

②安全意识薄弱。一些小区居民对电梯的安全风险认识不足，在日常生活中常常会出现超载、电梯内打闹、电动车进电梯、破坏电梯设备、吸烟、乱涂乱画等行为，对电梯安全造成一定影响，人为地增加了电梯运行风险隐患。被困在电梯时缺乏安全自救的科学知识技能储备，因此会出现类似案例中自救失败的情况：撬开电梯门、打开天花板、乱蹦乱跳等都是不可取的行为。

③主体责任缺乏。尽管电梯属于小区公共设施，与小区居民的生命财产安全密切相关，但是相当多的小区居民对于电梯的安全运行和管理关注较少，主人翁意识、监督意识有待加强，此外，一些住宅小区没有成立业主委员会，不利于居民之间信息的相互沟通、利益诉求的协调统一。

4 治理策略路径改善建议

4.1 理论分析框架：协同治理理论框架

如前文所述，住宅小区电梯安全治理中的主要主体可分五部分：政府相关部门、电梯公司、物业公司、小区居民、保险公司（见图4）。五个主体各自具有不同的性质、作用和资源，在造成电梯安全事故中也存在不同的问题和责任。构建多元主体协同治理模式对小区电梯风险防范和应急管理具有重要意义。

本文基于多元主体协同治理模型框架，从应急管理减灾、准备、响应、恢复四个主要阶段分别阐述多元主体在不同阶段不同的针对性治理策略。

4.2 治理策略路径

4.2.1 减灾阶段

①提高电梯生产质量。政府应持续完善相关法律法规，提高电梯生产制造的准入门槛;加大监督管理力度，定期排查电梯风险隐患，建立电梯公司黑名单制度。电梯公司应严格落实生产责任制，保障电梯生产质量。地产公司、物业公司应在采购电梯时质量优先，对电梯公司进行详细调查和谨慎选择。保险公司应对电梯进行风险评估，拒绝给高风险、低质量的电梯企业提供保险服务。通过多措并举，倒逼电梯公司提高电梯生产质量。

②强化各主体的责任。应促进各主体紧密协调配合，既明确各自的责任和作用，强化风险意识，又相互监督、相互制约，防止“责任缺位”，发挥群防群治、联防联控的集体作用。物业公司应畅通和小区居民的沟通渠道，收集和记录居民反馈意见，掌握小区电梯动态，排查了解安全隐患。小区居民应组建居民委员会，将利益诉求集中表达，监督物业公司在电梯质量控制和管理上是否尽职尽责。

③完善风险分担机制。政府相关部门应引入社会主体参与，缓解监管力度不足的问题;积极推广电梯的责任保险制度，鼓励电梯公司和物业公司给电梯配备保险。保险公司应完善电梯责任保险，发挥责任保险风险承担作用，转移电梯事故的风险成本，保障小区居民的合法权益。

4.2.2 准备阶段

①修编应急预案。政府应督促电梯公司和物业公司严格落实法律相关规定，对不作为、慢作为、乱作为的行为予以批评和处罚。根据《特种设备安全法》规定，物业公司在电梯管理中应制定电梯事故应急专项预案并开展应急演练，提高应急救援能力。

②注重宣传教育。政府相关部门和物业公司应常态化开展面向小区居民的宣传教育，对可能发生的电梯故障进行提示，介绍可能发生的意外情况及相应的解决对策。小区居民应积极参与，提高对电梯风险的重视程度，提升自我保护意识。电梯公司应认真开展面向公司员工的宣传教育，定期对作业人员进行安全技术培训，提高员工安全意识，完善电梯生产和维修安全管理。

③加强日常检查。电梯公司和物业公司应定期认真检查电梯安全装置，保障紧急按钮正常使用，实行24小时值班制度，加强对电梯内部的日常监控，注意老旧电梯的更换。对发生故障的电梯及时进行停用、维修和安全警示。

4.2.3 响应阶段

①提前发现异常。电梯公司应努力创新技术手段，当电梯发生故障时能够通过信息智能网络平台进行自动上报，使电梯公司和物业公司能够对电梯事故早发现、早处置。物业公司值班人员应及时通过电梯内部视频监控、值班人员巡逻、电梯报警装置发现异常。

②迅速处置回应。物业公司值班人员发现电梯故障困人或接到小区居民报警后，立即通过对讲机等通讯设备给予回应，不断与被困人员对话，了解电梯事故的具体信息，如发生地点、被困人数、人员情况、电梯层数等，安抚被困人员情绪，同时告知正确的应对方法，阻止被困人员盲目自救等不当行为。同时，物业公司应第一时间通知电梯公司相关维修、急救人员，电梯公司应30分钟内赶到现场，迅速采取应急救援处置。

③妥善开展救援。电梯公司救援人员到现场后应设法采取措施，确保被困人员的生命安全。若电梯公司没有能力解救或者短期时间内解救不了，电梯公司和物业公司应视情况向公安部门或消防部门求助。在解救过程中，若发现被困乘客中有人晕厥、神志昏迷，应立即通知医护人员到场，以便被困人员救出后即可进行抢救。

4.2.4 恢复阶段

①进行详细记录。被困人员被救出后，物业公司应及时了解其身体状况和需要，并详细记录该电梯事故的事件经过。物业公司应立即请电梯公司对故障电梯进行全面检查，查明故障原因，进行详细记录并上报，配合政府相关部门的调查。

②修复电梯故障。电梯公司应及时对电梯进行维修，经过政府相关部门的检验通过后方可恢复正常运行，物业公司仍然需要在故障电梯张贴安全警示标志，提醒小区居民注意。

③后续事件处理。政府相关部门应介入物业公司和被困人员之间的协商和解中，化解物业公司与小区居民之间的矛盾，正确引导舆论，降低舆论的负面影响。物业公司应与被困人员保持密切联系，进行合理经济赔偿和心理疏导。保险公司应及时给予被保险人保险合同规定下的赔偿金额。

5 总结

本文以福州市13岁男孩电梯故障自救失败坠亡事件作为典型案例，通过危机洋葱模型对电梯安全事故中的应急管理要素进行系统分析，梳理在电梯安全治理中的组织策略、组织结构、组织文化和组织中人四方面的要素，分析各个要素存在的主要问题，揭示电梯安全事故发生的主要原因。在理论分析和要素分析的基础上，构建了以政府相关部门、电梯公司、物业公司、小区居民、保险公司为主体的多元协同治理框架模型，并结合应急管理四阶段，对加强住宅小区电梯安全事故风险防范和应急管理提出针对性治理策略路径建议。

参考文献：

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4.網易订阅.13岁男孩自救失败坠亡，万人责骂物业，却无人心疼这个母亲？https：//www.163.com/dy/article/G98SFQ7O0536MH7R.html

5.卢文刚 周爽.基于危机洋葱模型的台湾游览车事故分析——以“2·13”台湾游览车翻覆事故为例.城市与减灾.2017.05

6.新华社.国家市场监督管理总局：创新电梯安全的风险分担机制https：//baijiahao.baidu.com/s？id=1627695694818745105&wfr=spider&for=pc

7.卢文刚 温超敏.非保障性住房物业服务价格放开试点政策社会稳定风险评估——基于惠州市的分析.信访与社会矛盾问题分析.2020.02

作者简介：卢文刚，暨南大学粤港澳大湾区应急管理教育促进会会长。

霍泽俏，暨南大学行政管理专业18级学生。

基金项目：2021年度广东省教育科学规划课题（高等教育专项）（2021tjk34）阶段研究成果。