《伤寒论》的“方对证”“药对症”观*

张禄璐 ，史光伟 ，张李香 ，卢文娟，刘梦雅，梁永林

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000； 2.酒泉市中医院，甘肃 酒泉 735000)

《伤寒论》的问世标志着中医学从理论到实践的一次质的飞跃，辨证论治理论的提出也更加明确所辨之证在中医临床诊断中的重要作用。笔者从“方对证”对疾病的整体掌控和“药对症”对疾病的细节调控来研究学习辨证论治体系。方对证即方证辨证，方证相应是辨证论治理论的核心内容，纵观《伤寒论》中的百余经方，综合分析辨证论治的特点，学习历代医家对于方证关系的阐释得出方证辨证是通过辨析疾病整体症状而得出疾病本质，针对病证特点选用适当的方剂进行治疗的一种思维方法。药对症则是针对众多症状中的某一点来探讨，如对于某一症状药物的选择和加减，或者药量及炮制方法的改变等。虽然方对证、药对症各有侧重，但仍然是以辨证论治为核心。笔者认为两者相结合才能更好地体现出辨证论治的原则性和应变性。

1 “方对证”论

《伤寒论》创立的辨证论治理论成为历代医家遣方用药的准绳，“方证观”则成为历代医家研究辨证论治体系的一个重要方向。典型医家和其著作、观点见表1。

表1 “方对证”典型医家著作及观点

李国臣等[6]在论述“方证辨证的价值”时，引用现代经方大家刘渡舟先生“认识疾病在于证，治疗疾病则在于方，方与证乃是伤寒学的关键”之语，以及当代经方名师黄煌教授“方证识别、药证识别，它朴实而具体，是中医辨证论治的基本单位”之感慨。可见，后世医家师于古而不拘于古，在《伤寒论》“方对证”基础上进一步深入研究，使之联系更加清晰、紧密，最终使之足以上升至学说的高度，即“方证观”。“方证观”在理论上有鲜明的特色，在临床上也有较大的实用价值，是中医基础研究的重要内容。

1.1 方从法出，法随证立

《伤寒论》首先从辨病开始，条文即辨病的准则，提出了诊断的标准和依据，而证则是对病的高度概括。条文虽然是以病-症描述及法-方药结合的方式呈现，实质却是含核心病机(证)，症状描述是为证的确立提供依据，而辨证则是诊治疾病的关键，亦是选方用药的关键，即方是随着“证”的出现而产生。如同为太阳病，桂枝汤治疗发热、汗出、恶风为主的太阳中风证，麻黄汤治疗恶寒、无汗、身痛为主的太阳伤寒证，桂枝二越婢一汤治疗“发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗”的太阳表郁轻症；再如同为少阴病，四逆汤治疗“脉沉者，急温之”的少阴寒化证，黄连阿胶汤治疗“得之二三日以上，心中烦，不得卧”的少阴热化证。方从法出，法随证立，方对证是《伤寒论》条文及其主体内容的第一大特征。正如此，六经皆有其“提纲方证”，如太阳伤寒麻黄汤证，中风桂枝汤证，少阳小柴胡汤证，阳明白虎汤证，阳明承气汤证，太阴理中汤、人参汤、四逆汤证，少阴四逆汤寒化证、黄连阿胶汤热化证等，可见仲景以六经统御诸证而后以证立方之大手笔。

1.2 立法有方，应变无穷

方药总是随着证的变化而变化，根据证之变化，方变化无穷。宋代朱肱《类证活人书》[3]曰：“仲景伤寒方一百一十三首，病与方相应，乃用正方，稍有差别，即随证加减。”以桂枝汤类为例，桂枝汤主太阳中风证，《伤寒论》第14条曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”是以太阳中风证为主，又兼以太阳经不舒的证治。第21条曰：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”是以太阳病误下后太阳表证未变，兼见胸阳不振的证治。第43条曰：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”是以太阳病下后不解，表证仍在，并兼喘症的证治，因此仍以表证为主。虽然这些证的症状有所变化，但是其核心即“基础证”尚未变，故仍然守其“基础方”。

证是疾病发展过程中某一阶段的病理概括，而疾病总是处于动态变化发展的过程，外感病尤为显著。仲景以一个动态的思维辨析疾病在不同阶段证的变化，并随之组方，使方与证始终契合，从而取得了显著疗效。病无固定之证，治无不变之法。把握其证，遵从其规则的同时更要灵活用方。蒲辅周先生曾云：“方是死的，人是活的，不能概以死方去治活人。”“临床组方，切记浮泛。方不在多，药不在杂，执一可以驭万，左右而可逢源。”《伤寒论》113方是为10病 (六经病加霍乱，阴阳易，差后，劳复)113证而设，确定了方剂辨证的“理”与“法”[7]，即“方证对应”。随着时代的发展，新的疾病也应运而生，现代临床上表现的证候已与《伤寒论》中描述的典型证候有所差异，关键在于临床上对于“证”的认识，切记仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之垂训，综合疾病的病因、病性、病位、病势而辨其证，由博返约立证，由证选方用药。

2 “药对症”论

症包括症状和体征，是指患者主观感受到的痛苦或不适，以及医生检查获得的客观表现。从目前可考的文献来看，古代医籍中没有关于“药症相应”的记录，但这一思想由来已久，其最早应滥觞于上古时代原始朴素的用药经验[8]。且从历代方书医案来看，医家对于药症的研究也尤为重视，见表2。

表2 “药对症”主要医家著作及笔者评价

大量的医学古籍论证了药物对于不同症状疗效的客观存在，不断加深对药症关系的研究，有利于中医药学理论的完善和临床疗效的提高。

2.1 对症下药

对症下药即根据临床症状表现选择用药，是中药运用于症状上的个性化体现。张仲景虽未明言这一观念，但在《伤寒论》中药与症确是相互对应的关系。如大承气汤方有“大黄四两，厚朴半斤，枳实五枚，芒硝三合”，而此般选药都是针对阳明腑病痞、满、燥、实、痛、便秘的症状，以大黄泻热通便、厚朴下气除满、枳实消痞散结、芒硝软坚润燥，可见仲景对症用药不但准确，而且十分严谨。

证有轻重缓急，亦有大小区别，哪怕同一类证在症状上有细微改变，仲景也会相应变法、变方(药)，同样以“承气汤证”为例，大承气汤(峻下法)专为六急下证而设，证急则方峻猛，芒硝、大黄、枳实、厚朴4药同用以釜底抽薪、泻热存阴；而“腑实”不至于此，尚为痞、满、实而不燥的“腑实”轻症，则在此基础上去芒硝并减枳实、厚朴之剂量，即以“小承气汤，少少与，微和之”而成缓下之法；若仅有燥实而无痞满，则直接去枳实、厚朴而加入甘草片同煎，后加入芒硝，构成调味承气汤之和下之法。然“基础证”都是“腑实”，则守“基础方”承气汤不变，守四两大黄之剂量不变。

2.2 药随症变

张仲景在《伤寒论》中遣方用药极具典范作用，针对症状的改变可以灵活加减用药。在原文第40条小青龙汤证、第96条小柴胡汤证、第316条真武汤证、第317条通脉四逆汤证、第318条四逆散证及第386条理中丸证方后皆有“或然症”体现药随症变的思想。以第96条小柴胡汤证为例，其方后注有“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加瓜蒌仁；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、瓜蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两”。再如第316条真武汤主少阴阳虚水泛证，其后注有“若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便不利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜”。“方后注”中大量举例提示了“药随症变”，告诫后世仲景之法乃活法。除此之外，条文之间对比亦有明显的药随症的加减变化，见表3。

表3 类证条文变化对症加减用药举例

上文也已经提到“类方”的特点，即在“基础证”没有改变的情况下，在“基础方”的基础上以症的变化来加减药物，说明“药症对应”是《伤寒论》中所体现的又一个特征。

3 小 结

《伤寒论》在中医学的发展中具有重要意义，对疾病的各个阶段进行辨脉、审证、论治、立方、用药规律等论述，并以条文的形式做了较为全面的阐述。留于后世学者的不仅是辨证论治的思维方式，更是激发了仲景后人对于医学的探索精神和药对症的启发。“方对证”是对疾病的整体把握，而“药对症”则是从细节上对于具体症状的调控。笔者认为，《伤寒论》体现的正是“方对证”与“药对症”的结合，也正因为如此才能高度体现理、法、方、药的统一性和灵活性。辨证立方、以症用药，提示医者临证时应同样重视证与症、方与药的有机结合，系统、灵活地处理疾患，方能获得最佳疗效。