宫内节育器移位至腹壁1例报告

兰州大学第一临床医学院 蒋维荣

兰州大学第一医院胃肠疝与腹壁外科 俞永江

患者女，38岁，因“发现腹壁下肿物9月余”，于2020年9月17日入院。患者9个月前发现右下腹肿物，劳累后自觉右下腹部疼痛，遂就诊于当地医院，B超提示：右下腹直肌肌层内囊性包块，与盆腔相通，考虑血肿，建议行局部热敷、理疗，因疫情原因未行进一步治疗。此次入院前半个月，患者自觉疼痛加重，遂就诊于某医院检查MRI，结果提示：右下腹髂窝区腹外斜肌、腹内斜肌旁异常信号，与右侧附件、膀胱右侧壁粘连，考虑感染性病变，建议保守治疗。为进一步诊疗，患者于2020年9月17日就诊于我院，入院查体：生命体征平稳，腹部平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹肌柔软，右下腹可触及一5 cm×3 cm大的肿物，质韧，活动度差，边界不清，压痛阳性。腹部CT提示：(1)右下腹团片样软组织密度影并多发致密灶(金属？)，局部与右侧子宫阔韧带及右侧腹外斜肌相连，右侧腹外斜肌增粗；(2)宫内节育器(图1)。追问病史，患者于2006年置入宫内节育器，2007年怀孕后行刮宫术，宫内未见节育器，于2017年再次置入节育器。入院诊断：(1)腹壁肿物；(2)宫内节育器。完善术前检查，拟于2020年9月21日全麻下行腹腔镜下腹壁肿物切除术。术前留置Foley尿管，术中镜下探查见：右下腹前腹壁可见6 cm×6 cm大的肿物，局部向腹腔突出，固定，质硬，与子宫圆韧带及膀胱关系密切(图2)。切开腹膜，仔细分离，见肿物与膀胱壁粘连密切，沿膀胱壁切开肿物，其内可见一节育器样异物，长臂段位于膀胱壁内，短臂段位于腹壁内，结合病史，考虑患者节育器移位至腹壁及膀胱，并形成腹壁肉芽肿。切断子宫圆韧带，紧贴髂血管小心游离，安全切除肿物及异物(图3)，膀胱缺损处用3-0可吸收线缝合，确切止血，缝合腹膜，腹膜前放置引流管一根，术后常规处理，一周后拔除尿管，治愈出院。术后随访2个月，无不适。

图1 CT检查示腹壁下肿物 图2 术中见节育器形成肿物及粘连 图3 取出节育器及炎性肿物

讨 论 宫内节育器是一种长效且可逆的避孕方法[1]，自1909年现代宫内节育器问世以来[2]，已成为世界上最受欢迎的现代避孕手段之一[3]，在发展中国家、发达国家分别占避孕方法的14.5%与7.6%[4]。宫内节育器移位是最严重的潜在并发症之一，其发生率为1.3‰～1.6‰[5-6]，移位的原因可能与术者经验不足，产褥早期、哺乳期置入节育器，既往有穿孔史及先天子宫形态异常，如子宫过度前倾或后倾[7]等有关。穿孔后节育器多移位至大网膜、直肠子宫陷凹、游离腹腔、子宫肌层、浆膜等位置，移位至膀胱、阑尾、腹壁、输卵管、卵巢、腹膜后、穿孔至小肠内罕见[8]。本例患者置入节育器半年后妊娠，刮宫时宫内未见节育器。因节育器置入后患者未出现明显腹痛、阴道流血等症状，也未定期检查节育器位置，因此未及时发现节育器穿孔移位，导致节育器逐渐移位至腹壁形成炎性包块与膀胱粘连，此类型罕见。

节育器移位后80%的患者无症状[6,9]，但少数患者可因节育器在腹腔中移行，引起肠梗阻、膀胱与消化道穿孔等严重并发症。关于移位节育器的治疗现阶段仍存在争议。Adoni等[10]的研究评估了11例节育器移位至腹腔的患者，认为无症状时可保守治疗。Markovitch等[11]的研究提示，对于无症状的患者是否应手术移除节育器，主要取决于宫内节育器的类型及置入时间，他们认为，宫内节育器穿孔移位后的粘连形成一般会使其局限化，不会进一步迁移，大多数患者可能保持无症状。但世界卫生组织和国际计划生育联合会建议，明确诊断宫内节育器移位后，无论类型、位置均应尽快取出[12]，腹腔镜异物取出术为首选术式，成功率接近70%;而小型开腹手术的成功率高达94%[8]。虽然开放手术可提高手术成功率，但患者更倾向于微创手术[12]。英国指南[13]建议，置入节育器第一次月经或3～6周后随访，以排除感染、穿孔、下移脱出等并发症，超声是简单、快速且无创的检查方法，可用于定期评估宫内节育器的位置[14]。

综上，宫内节育器穿孔移位后可能引起严重并发症，因此临床医师应嘱咐患者定期随访。如发生宫内节育器移位，应基于病史资料、彻底的妇科检查、适当的影像学方法，明确节育器位置，及时取出，腹腔镜手术是较好的治疗方案。