两种血糖检测方法对非糖尿病急性心肌梗死患者预后的评估价值*

董淑娟，张雷明，孙文静，楚英杰

(河南省人民医院心内科，河南 郑州 450000)

急性心肌梗死(AMI)是指急性心肌缺血性坏死，通常由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉持续、完全闭塞。心血管疾病严重危害人类健康，AMI作为其严重类型，具有起病急、病死率高等特点，且发病率呈明显上升趋势。因此，当下迫切需要寻找简单、有效的生物学标志物，准确地判断疾病转归并指导治疗。研究报道，AMI患者发病时部分应激性血清指标，如 ssT2、IL-33及补体蛋白 C3、C4、C5b-9 的升高与预后相关。但因复杂的检测手段和昂贵的检测试剂，限制了其在临床中的推广应用[1]。研究显示，损伤可以导致应激性高血糖(SH)，对机体产生不利影响[2-3]。

SH是指机体处于应激状态时出现的血糖增高现象。最初，业界认为，SH是机体的一种保护机制，对维护处于应激状态下的各个器官、神经体液及内分泌的平衡起着重要作用。但是，随着相关研究的不断深入，人们发现，SH与患者病情的恶化、感染、休克及病死率增加等密切相关[4-5]。目前，入院随机血糖(AG)检测为最常采用的检测SH的方法。然而，AG检测易受到患者上一餐进食量及进食时间的影响。患者入院后24 h内清晨空腹血糖(FG)检测则可排除上述因素的干扰。因此，有学者提出，FG检测可能是一个更好地反映患者预后的指标[6]。同时，有研究显示，AMI后SH的发生率为25%～50%[7]。本研究旨在探讨AG水平和FG水平在非糖尿病急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者预后评估中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性分析方法，收集2018年1月至2019年12月在本院确诊为STEMI并接受急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的非糖尿病患者。入选标准：(1)符合STEMI的诊断标准；(2)初次发生STEMI；(3)于发病12 h内接受急诊PCI；(4)既往无糖尿病病史。排除标准：(1)葡萄糖耐量和糖化血红蛋白升高者被确诊为糖耐量异常和糖尿病者；(2)STEMI发生后接受溶栓治疗的患者；(3)近3个月内使用激素者；(4)有导致血糖上升的其他疾病，如血液疾病、肝病、胰腺疾病、内分泌疾病等；(5)近1个月内遭受严重感染、创伤等其他应激状态；(6)患有恶性肿瘤或其他终末期疾病。

1.2方法 所有研究对象分别于入院即刻和入院次日清晨空腹自外周静脉采血，用全自动生化分析仪检测血糖水平。收集患者的基础临床资料，包括性别、年龄、身高、体重、住院时间、既往病史等；收集患者住院期间相关生化指标，包括甘油三酯、糖化血红蛋白、肌酸激酶(CK)峰值、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值水平；收集患者急诊冠状动脉诊疗相关资料，包括病变血管的数目、梗死相关血管部位分布、术后心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流级别等资料；记录患者住院期间心源性死亡、急性左心衰竭、心源性休克、严重心律失常的发生情况。本研究主要不良心血管事件(MACE)定义为心源性死亡、心源性休克、急性左心衰竭和恶性心律失常。根据患者住院期间有无MACE发生而将本研究全部研究对象分为MACE组和无MACE组。

2 结 果

2.1两组患者临床基线资料及临床特征的比较 无MACE组与MACE组患者年龄、性别、体重指数等基线资料及胆固醇、糖化血红蛋白、肌酐、血压、TIMI血流级别等临床特征比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。无MACE组甘油三酯、AG、FG水平低于MACE组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床基线资料及临床特征比较

2.2多因素logistic回归分析可能影响患者住院期间MACE发生的相关危险因素 采用多因素logistic回归模型调整可能对患者住院期间MACE发生有影响的年龄、性别、高血压病史、冠心病家族史、高甘油三酯血症、肥胖及AG、FG、CK峰值和CK-MB峰值水平等混杂因素后发现，LVEF、FG、CK峰值水平是SH发生的相关危险因素。其中，LVEF降低对LVEF正常患者MACE发生的优势比为3.740，FG水平升高对FG水平正常患者MACE发生的优势比为3.884，CK峰值水平每升高一个等级，MACE发生的优势比为3.244。见表2。

表2 多因素logistic回归分析影响患者住院期间MACE发生的相关危险因素

2.3利用诊断性ROC曲线分析AG和FG对患者住院期间MACE发生的预测价值 对AG和FG水平分别行诊断性ROC曲线分析，对比两种方法对患者住院期间MACE发生的预测价值，结果显示，AG水平其ROC曲线下面积(AUC)为 0.658(95%CI0.533～0.783，P=0.006)，FG水平其AUC为0.706(95%CI0.595～0.816，P<0.001)。见图1。

A.入院次日FG；B.入院急诊AG。

3 讨 论

大量基础和临床研究均表明冠心病患者是糖代谢异常的高危人群[8-11]。即使无糖尿病史的急性冠状动脉综合征患者，其血糖的升高也可能是已经存在的糖代谢紊乱的体现。研究表明，在既往无糖尿病的AMI患者中糖代谢异常高达 54%～67%[12]。

SH是指机体处于应激状态时出现的血糖增高现象。1931年，CRUICKSHANK等[13]就发现非糖尿病AMI患者存在血糖增高的现象。最初，业界认为，SH是机体的一种保护机制，对维护处于应激状态下的各个器官、神经体液及内分泌的平衡起着重要作用。但是，随着相关研究的不断深入，人们发现，SH与患者病情的恶化、感染、休克及病死率增加密切相关[4-5]。

目前，检测SH的方法主要有AG测定、FG测定、入院24 h内平均血糖测定和住院期间平均血糖计算等方法，由于AG收集较方便，因而，以往有关心肌梗死合并SH的研究大多采用这一方法。但是，AG检测易受到患者上一餐进食量及进食时间的影响。患者入院后FG水平则不受上述因素的干扰。因此，FG水平可能是一个更好地反映患者预后的指标。

LUO等[14]一项回顾性研究显示，空腹高血糖会增加非糖尿病女性AMI患者的院内死亡风险。QIN等[15]研究表明，AMI患者合并AG或FG升高会明显增加院内严重心血管不良事件的发生率。本研究发现，MACE组和无MACE组患者基线资料匹配，冠状动脉病变和治疗结果均无统计学差异(P>0.05)。从结果可以看出，MACE组AG和FG水平均高于无MACE组，表明AG和FG水平均与非糖尿病STEMI患者住院期间MACE发生密切相关。

目前，从FG角度对AMI合并SH进行研究的报道相对鲜见，将AG和FG水平作对比的研究则更鲜见。SULEIMAN等[16]进行了一项纳入735例非糖尿病AMI患者的研究，该研究结果显示，AG和FG水平均有预测患者30 d内死亡风险的价值，但与AG水平相比，FG水平的预测价值更高；PORTER等[17]报道，FG水平与AMI患者死亡风险密切相关，与AG水平相比，FG水平在预测非糖尿病患者死亡风险方面具有更大价值。

本研究将可能影响患者住院期间MACE发生的相关因素包括年龄、性别、高血压病史、冠心病家族史、高甘油三酯血症、肥胖及AG、FG、CK峰值和CK-MB峰值水平等纳入到多因素logistic回归分析中，结果显示，LVEF、CK峰值和FG水平是非糖尿病STEMI患者住院期间MACE发生的独立危险因素。同为反映SH的指标，AG水平则不是。这表明，相比AG水平，FG水平是一个能够更好地预测非糖尿病STEMI患者住院期间MACE发生的指标。

SH影响AMI患者预后的可能机制为：(1)SH参与炎症及氧化应激反应，导致炎症因子及氧化自由基的释放增加，参与动脉粥样硬化的发生和发展；(2)SH可促进血小板聚集、凝血因子释放增多从而促进血栓形成；(3)SH可影响心脏早期的缺血预适应；(4)SH可导致心脏再灌注后的微循环灌注障碍；(5)SH易导致心律失常的发生。

本研究中ROC曲线分析显示，FG水平的AUC较AG水平的AUC大，这一结果同样表明，FG水平对患者住院期间MACE发生的预测价值高于AG水平。AG水平易受到患者上一餐进食量及进食时间的影响，而FG水平则不受其干扰，这可能是FG水平对患者住院期间MACE预测价值较高的原因之一。然而，其更深层次的机制则尚有待于进一步的研究。

综上所述，AG和FG水平均与STEMI患者住院期间MACE发生相关。相比AG水平，FG水平是一个能更好地预测非糖尿病STEMI患者住院期间MACE发生的指标。